CBL在重症医学临床教学中的应用

［摘 要］ 通过对比CBL与LBL的教学效果，旨在寻求优质高效的临床营养教学模式，提高教师业务水平和医学生临床问题处置能力，培养临床胜任型医学生。通过选取2021级临床硕士和博士作为授课对象，在营养支持课程中随机分为LBL方法组和CBL教学方法组。两组授课方式不同，但授课教师相同。最终以考核成绩、问卷调查等方式判定不同教学方式效果。结果显示，CBL教学方法对教师备课时间、文献阅读量要求更高，也更受学生欢迎且考核成绩更好。CBL教学模式在重症营养治疗教学中，能调动学生解决问题的积极性，提高师生配合程度，教学效果更好。

［关键词］ 基于案例教学法；传统教学法；营养支持治疗；研究生

［基金项目］ 2021年度苏州大学附属第一医院第三批PBL/CBL教学研究项目“怎么吃得好？”（2021SDFYY2021025）；2023年度苏州市医学应用创新研究指令性项目“休克早期重症患者肠内营养支持治疗的安全性和有效性监测体系的建立”（SKYD2023102）

［作者简介］ 韦 瑶（1983—），女，内蒙古鄂尔多斯人，博士，苏州大学附属第一医院重症医学科副主任医师，主要从事脓毒症和营养支持治疗研究。

［中图分类号］ G643.0 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1674-9324（2024）40-0135-04 ［收稿日期］ 2023-09-06

营养支持治疗贯穿重症患者整个诊疗过程，是其他治疗手段的基础，也是患者ICU后生活质量的保障。因此，明确重症患者营养支持治疗的流程，规范化、同质化不同重症单元的营养支持治疗方案，在重症患者的治疗中具有重要意义。如何让医学生高效有序地掌握营养治疗的原则并合理高质量地应用在临床，是改进教学方法和模式的初衷及动力。案例教学法（case-based learning，CBL）是以临床案例为基础，设计与之相关的问题，引导并启发学生围绕问题展开讨论的一种小组讨论式教学法。从理论上讲，相比于传统教学方法（lecture-based learning， LBL）更易激发学生的学习热情和获取更好的效果。苏州大学附属第一医院重症医学科为提高学生临床诊疗的参与度和积极性，充分应用多媒体和微课视频等新的教学工具，同时以真实临床病例为主题，通过问题引领，逐步开展知识点渗透，进行重症营养支持治疗学习，旨在进一步验证不同教学模式在重症营养支持治疗教学中的效果，并进一步推动重症营养支持治疗的同质化过程。

一、对象和方法

（一）研究对象

选择2021级硕士研究生和博士研究生作为授课和随后考核、问卷调查对象。将硕士研究生、博士研究生随机分为LBL授课组和CBL授课组。授课教师相同，且所有授课知识点均来自目前美国肠外与肠内营养学会（American Society for Parenteral and Enteral Nutrition， ASPEN）和欧洲肠外肠内营养学会（European Society of Parenteral Enteralnutrition， ESPEN）的最新推荐。其中CBL教学中所涉及的病例由授课教师自真实临床患者中选取并注意患者隐私保护。

（二）教学方法

LBL教学组接受2个课时的理论授课，主要形式为教师进行PPT讲授，配合部分文献进展讲解，目的是使学生掌握营养支持治疗流程和肠内营养不耐受处理的流程和方案，短时间内建立知识体系框架。课后对课堂知识的掌握做问卷调查和考核。

CBL组同样授课2个课时，主要形式为教师展示病例，随着病例诊疗的推进，提出营养支持治疗的相关问题：（1）营养支持治疗的指征是什么？（2）营养支持治疗路径如何选择？（3）营养支持的热量和蛋白目标是多少？（4）营养不耐受的表现是什么？如何处理？由学生自行分组讨论，结合最新的RCT研究成果、指南和共识等进行头脑风暴和辩论，最终形成营养支持治疗流程和不耐受解决路径。

两种教学方法授课前均通知学生查阅最新资料和进展，进行文献阅读，教师在课后对学生的疑问进行解答。教学结束后，学生分别接受问卷调查和考核并统计结果。

（三）教学评价

教学过程结束并答疑后，组织不同组别学生参加知识考核。考核内容两组完全相同，并在同一时间段进行。考核结束后，由非授课教师将从学生和教师两个角度设计的3个调查问卷推送给学生，按组对学生参与积极度、知识考核、教学模式进行匿名评价，其中前两个调查问卷各设5个问题，每题分值为0～10分，共计50分；后一个问卷为两分类问卷，回答是或否。课堂知识掌握的考核仍然以临床病例分析形式进行，由非带教教师进行评阅并统计结果。从教师角度评价学生接受不同的教学方法对所学知识的掌握程度。

（四）统计分析方法

本研究数据采用SPSS 20.0版软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差表示，采用t检验；分类变量使用个数（百分比）表示，并使用卡方检验或费舍尔精确检验（Fisher’s exact test）进行组间比较。p值采用双边检验，p＜0.05视为有统计学差异。

二、结果

硕士研究生、博士研究生对课程的重视程度一致，且均在课前做了相应的文献阅读工作。组间学生组成无差异。两个组分别发放调查表60份，回收60份，回收率为100%。不同问卷调查的评分结果如下。

（一）学生参与积极度问卷调查

为明确学生对不同教学模式的接受度，设计5个问题，每题10分。LBL组学生每项问题得分分别为：9.02±0.70、8.81±0.71、8.96±0.70、8.90±0.70、8.89±0.71，CBL组学生每项问题得分分别为：9.46±0.69、9.48±0.68、9.56±0.68、9.49±0.67、9.52±0.67，CBL组学生课堂参与的积极度明显高于LBL组，两组在每一项问题的得分差值均具有统计学差异，p＜0.05（见图1）。与传统的教学方法比，基于临床病例的教学方式CBL效果更好，从统计结果来看，可以认为此教学方式更能激发学生的学习热情，学生愿意主动探求问题的解决方法，能更好地在临床中应用。

（二）知识考核调查

进一步明确不同教学方法对学生知识点掌握的影响。由4位不参与授课的教师随机抽取2组学生进行知识回溯并独立打分。发现CBL组学生对重症营养支持的流程和不耐受处理的掌握更熟练，能够独立进行患者解析，并给出相应的治疗方案和营养处方，评分为46分；LBL组学生掌握知识点良好，但总体应用稍逊色，为41分，两组学生得分有统计学差异。图2表明，在CBL教学模式下，学生的知识掌握度更好。说明以临床病例为基础的教学模式，学生置身于临床实际当中，更易结合临床完成知识点的掌握和输出应用。

（三）对教学模式的主观评价

CBL组学生普遍愿意向其他同学推荐新的教学模式，且认为授课教师在备课过程中需要更长的时间和更多的文献学习过程。LBL组学生认为授课教师备课充分，但讲授过程较长，且以知识输出为主，无法调动学生主动学习、主动解决问题的积极性，希望教师改进教学模式。

以下为学生参与积极度问卷调查、知识考核调查及对教学模式主观评价的问卷内容。

1.学生参与积极度问卷调查。

（1）你对此种教学方法的满意度（0～10）？

（2）你认可这种教学方法吗（0～10）？

（3）你认为这种教学方法能不能激发你的学习热情（0～10）？

（4）你认为这种教学方法能不能提高你的思考能力（0～10）？

（5）你认为这种教学方法能帮助你解决临床问题吗（0～10）？

2.知识考核调查。

（1）对病例的营养状态评价精确度（0～10）？

（2）营养支持路径选择的准确度（0～10）？

（3）营养支持能量和蛋白的计算（0～10）？

（4）营养不耐受的处理和效果（0～10）？

（5）综合汇报知识掌握的程度（0～10）？

3.对教学模式的主观评价。

（1）你会推荐其他学科模仿这样的教学模式吗（是/否）？

（2）你认为教师为本次授课的备课时间长吗（是/否）？

（3）你认为教师为本次授课做准备需要阅读的文献量大吗（是/否）？

（四）知识点考核结果

对两组学生做书面考核。考核形式为病例分析，内容包括根据给定的重症病例，结合体重、BMI和既往疾病史、白蛋白等指标进行：（1）营养风险评估（10分）；（2）目标热量和蛋白的设定（10分）；（3）营养处方的开具和依据阐述（20分）；（4）营养效果的评价（10分）。CBL组和PBL组学生成绩差异具有统计学意义，具体看来，PBL组学生对营养处方的开设和依据更有根据和说服力（见表1）。

三、讨论

几十年来，LBL教学模式是我国使用最广泛的教学模式［1］。LBL以讲座教学为中心，强调教学大纲和概念的传递［2］。在我国传统的LBL教学中，教师是主动的，而学生在接受知识方面则较为被动。LBL容易导致学习效果欠佳，因为医学生被动地接受知识，缺少互动，缺乏学习和创新的动力［3-4］，也不能很好地将课堂上获取的知识在临床病例中进行应用、整改和提高。因此，近年来，很多新兴的教学方法涌现出来，如PBL、TBL、BOPPPS等。案例教学法（case-based learning， CBL）由PBL教学法发展而来，起源于哈佛大学，是以临床案例为基础，设计与之相关的问题，引导并启发学生围绕问题展开讨论的小组讨论式教学法。CBL被证明可以提高学生分析问题、解决问题的能力［5］。这种教学模式改变了之前以授课教师为主、学生被动接受的情况，更适合有临床病例的医学教育模式。

重症营养支持治疗是一切重症治疗的基础，但目前各个中心开展的模式具有巨大的不同之处，因此治疗效果无法横向比较，多中心研究也较难进行。如何将重症营养支持治疗形成一整套科学合理的流程，同质化各中心的治疗非常重要。这取决于临床治疗的医生是否很好地接受了相关方面的基础知识、进展并将其融会贯通。因此，培养临床胜任的医生，能熟练掌握并应用各个营养支持治疗知识点是解决问题的关键。

重症医学科对学生而言相对闭塞，且患者病情危重复杂，知识点繁多难理解和应用。案例化教学有助于为学生创造良好的临床体验感，促进学生在真实情境下获取和掌握知识，并应用在实际中。同时，能够激发学生的学习积极性，培养学生的同理心。只有在分析实际临床案例的同时，针对不同问题给予学生正确的引导，让学生急患者之所急，想患者之所想，强化药学专业人才恪守专业的价值感，为患者的康复而努力，才能获得职业认同和自我价值的实现，CBL教学模式恰好能够满足这一需求。

CBL以具体案例为基础，以有效和互动的教学为特点，需要学生先前做好充足的准备工作，如课前阅读相关的指南、共识、RCT研究结果和基本教材等，并为学生提供更具结构性的学习策略。在教学模式中加入辩论、头脑风暴等互动环节，通过讨论临床案例，学生可评估自身对概念的理解，由组内讨论得出问题的答案。此过程培养了学生分析、解决问题的能力，以及学生探索知识的精神和查阅文献的能力，逐步建立起医学科研素养。

相应地，CBL对教师的要求更高，要求教师对知识的掌握更全面，更加融会贯通；花更多的时间备课，包括准确简单的梳理病例，将临床问题结合在知识点中等；课上需要良好的课时掌控能力，能够充分调动学生的讨论热情和思考问题及解决问题的积极性等。因此，案例教学法的着力点在选择典型案例，科学导入教学重点和难点，为学生自主学习提供了有力保障，使师生的工作学习能力均得到了提高，进一步提升了教学质量。

本研究结果显示，CBL教学模式在重症营养支持治疗教学中的应用是对传统教学方法的优化，是紧扣课程教学特点的复合型课堂，不但促进了学生的学习，也提高了教师的工作能力，使得双方都实现了教学和临床相结合的衔接。同时，CBL更易融入思政元素，加强学生的职业使命感和成就获得感，是新时代医学教育的有效教学模式。