SARS后香港：调查与问责

（文 / 王鸿谅）

( 2004年11月19日，为测试香港政府应对突发传染病（如SARS）爆发的反应能力，香港新界警务战术中心举行了代号为“枫树”的演习 )

调查的挑战

香港正式从世卫组织的SARS疫区名单中解除是2003年6月23日。3个半月后，10月11日，香港立法会内务委员会就一致通过成立严重急性呼吸系统综合征专责委员会。10月31日，专责委员会成员名单公布，11名立法会议员入选，他们是罗致光、梁刘柔芬、丁午寿、朱幼麟、何秀兰、李柱铭、陈国强、陈婉娴、郑家富、麦国风和劳永乐。

这11人的委员会里，罗致光担任主席，他也是香港大学社会工作及社会行政学系的副教授。“为什么会选我当主席？”10年前罗致光也问过自己这个问题。2013年2月22日，本刊记者的到访，对他来说也像记忆重启：“我是民主党成员，香港立法会的历史上，由反对派民主党成员来担任调查委员会主席，我是唯一一个。”

“我与立法会其他党派的关系很好，我是民主党医疗政策的发言人，我也是大学教授，身份相对独立超脱。当然，还有当时政府对我的信任。”罗致光对本刊记者分析说，“SARS初期，我的看法和立场与政府分别不大，我觉得社会的反应有些过分了，太大了。SARS造成的影响是很大，但香港人自己也有问题，一般的香港民众对健康问题太过依赖专业医务人员，自己的认识不多，什么都不知道，当遇到SARS这样的大问题，对政府和专业机构失去信任，他们的行为和反应就很激烈。比如口罩，戴口罩是为了避免把病毒传播给其他人，而SARS期间却是保护自己。所以我觉得应该理性地处理这个问题，可能正因为如此，虽然我是反对派，但也是香港政府当时认为最安全的人选吧。”

在香港的历史上，由立法会组成专门的调查委员会对一场传染疫病做调查，这还是第一次。罗致光觉得，原因还是SARS对香港的影响太大了。“这是香港立法会与行政机关的关系问题。立法会有责任来判断政府的施政是否正确，疫情从初期到高峰，政府的做法有什么值得改善的地方？立法会要代表公众来做一个调查了解。”不过，他并不认同用“恐慌”来描述当时的香港，他觉得“整个香港社会的反应，还是文明的反应，医护人员都在坚守岗位，没有人逃离”，他选择的表述是：“社会的互动能力突然降低。街上很冷清，茶楼没有人，不能说是死城，但静得不得了，对人心的影响很大。”

( 2003年4月26日，一位香港居民在入港检查时未能通过红外线扫描，正在进行第二次体温检查 )

专责委员会的调查任务，委员们经商议达成共识，是“研究政府与医管局在处理SARS爆发期间所做出的决定，以及做出该等决定的过程，借此审视决策及管理阶层人员的表现及须承担的责任”，“不应试图研究临床及医疗方面的事宜，例如在医治SARS病人时采用的治疗方法”。此外，“专责委员会并不认为本身适宜就任何与专责委员会调查的事宜有利害关系的人士的法律责任做出裁决”。罗致光很清楚，“要完成这个调查，避不了得罪人”，“当上这个主席的时候，我就决定2004年不会再参选立法会议员了，所以这些都不是问题”。他也相信，“当每一个人有自己清楚的立场，对自己有一个要求的时候，其他人会尊重的”。

从2003年12月13日到2004年4月24日，专责委员会举行了30次公开研讯，向73名证人录取口头证供，每一场都通过电视向公众直播。诸多时任官员，包括行政长官办公室主任林焕光、卫生福利及食物局局长杨永强、卫生署署长陈冯富珍等，都在接受研讯之列。

( 2003年5月15日，香港国泰航空的工作人员正在对机舱进行清洁和消毒 )

10年之后再来回顾，罗致光依旧感慨：“专责委员的调查是一场挑战，不过，我喜欢挑战，没有挑战我不一定会愿意当这个主席。”“每一天要看的文件都有一尺多高，全部的文件，差不多可以装满一整个书柜。我除了上课教学，几乎都没有时间回港大，大部分时间都在立法会看文件。”“每一份文件都要看，不仅是看，还要比对，同一个事情不同人的说法差别在哪里？差异是否重要？要反复比对。”

这种差异的存在，也是调查中的困难所在。罗致光告诉本刊记者：“SARS发生在2003年的3月到6月，对每一个人的影响都很大，所以我相信每一个人都会有自己的反思，而另一方面，政府也早就开始了自己的调查。”在立法会专责委员会的调查开始之前，10月份已经公布了两份调查报告，第一个是10月2日卫生委员会严重急性呼吸系统综合征专家委员的报告，第二个是10月16日医管局委任的SARS疫症检讨委员会的报告。“专责委员会已经是第三轮调查了，这就意味着，这么多个月以来，大家已经反复重新看同一个问题，已经加入了不同的分析和反省。换句话说，从过去的6月到10月，各方都可能已经重新建构了一个说法，一个因前面的调查者们跟当事人的互动而产生的新故事，跟原始的事实可能已经有分别了。我们其实分不清楚，哪一部分是真正发生了的事情，哪一部分是他们希望或认为发生了的事情。” “找到真相是什么，其实是不容易的。”罗致光感慨，“整个研讯差不多像一个法庭调查，这是唯一一次，我觉得自己像个法官。”

( 2003年9月16日，一位母亲带着女儿迅速离开曾为SARS医院的玛嘉烈医院 )

广华医院与源头病人

专责委员会举行的公开研讯，第一个议题就是广华医院的个案调查。用AA指代的这名病人，是广州中山二院的一位肾科教授，2003年2月21日从广州到香港参加亲戚的婚礼，2月22日在广华医院入院。他被认为是香港的第一例SARS源头病人，但是广华医院并没有因此发生大规模交叉感染，而广华医院刚好与广州中山一院是姊妹医院。AA入院之后两天，中山一院就联络到广华医院，希望他们找好的专家给AA诊治，又有3名院长级别的医生从广州过来探望。这种幸运和巧合，后来引发了某些传言，认为这次求医早有安排，是试图从香港的医护界获取资料，以了解这种不知名疾病的病原体，广华医院事先收到预警。这些说法甚至在香港的医护同行之中也传播着。

( 2003年4月27日，参加芭蕾舞课程的孩子们戴着口罩练习舞蹈 )

见到陆志聪医生，是今年的2月22日，距离AA入院刚好10周年。他是当年广华医院的行政总监，负责医院的日常管理，现任港岛西医院联网总监和玛丽医院行政总监。10年前的立法会调查，第一场公开研讯，他就是出席接受盘问的证人之一。再回忆起来，陆志聪告诉本刊记者：“我并不会对当年的调查觉得不公平，我们自己内心坦然无愧，在当时尽到了最大的防范努力，能做的都做了。这个调查也替我们澄清了传言，最后的结论里，对广华医院也是赞扬比较多。”

调查还原的过程里，广华医院的幸运，来自部分医护人员的专业和审慎。2003年2月22日上午11点多，AA在妻子和妹妹的陪同下前来就诊，AA是21日从广州到香港的，来了之后还与家人外出购物，22日突然不舒服，这家医院就在他住的京华酒店附近。他住在酒店的911房——现在，虽然京华酒店已经换了名字，但911房从此永久关闭了。事后医管局的调查显示，在AA的短暂入住期间，京华酒店一共有7人被感染，包括加拿大、新加坡和越南的客人，以及一名香港访客。这名访客，成为威尔斯医院的源头病人。不过那个时候，一切都是未知数。AA和普通病人一样，先在登记处登记，再来到急诊室分流站，他们都没有戴口罩，医护人员也没有任何防护。当值护士杨少芬例行询问病情，只得知这位60多岁的老人“心跳、气促，已有4天了”，但“没有糖尿病、心脏病、血压高等问题”，家人说他在2月份患过肺炎，但是已经康复。直到用仪器做完血液含氧量测试，护士才觉得AA情况很严重，正常人的血液含氧量测出来是100%，而他双手测试都是65%，因此马上安排AA进入急症室的急救房。

( 2003年5月30日，一位妇女乘地铁时用棉纸垫着握杆以避免感染SARS病毒 )

急症室顾问医生周建华看完病历，决定先输氧，他在急救房看到AA的时候，病人已经戴着氧气面罩在输氧，血液含氧量升到了95%，神志很清楚，能说出完整的句子。他依旧说自己气促、发烧、有少许胸口痛，又说他自己本身是医生，不久以前曾经在内地染过肺炎，服食了一些抗生素，已经痊愈。他还强调自己并不是“那一种肺炎”。X光部的职员推着X光机去急救房替AA照了一张肺部片子。按照惯例，周建华呈报了自己的上司、急诊室顾问医生吴振华。

吴振华要求急诊室所有医护人员在治疗AA的时候戴上口罩，这是AA入院之后，第一次有医生强调防护措施。他的审慎，是因为2月12日医管局总办事处就发出了有关监察严重社区型肺炎的备忘录，他知道这份备忘录，而且留意到传媒对广东的报道。吴振华做的另一个决定，是将AA转入深切治疗部（即ICU），他的依据是临床诊断：“肺部X光片出来，正常的肺应该是黑色的，因为里面都是空气，但他的两面肺全部花了，全白了。根据这些，我们估计这个病人迟早都要用辅助呼吸器，通俗一点说便是插喉，插了喉之后就需要更多医务人员来护理，而最适合的地方是ICU。”接下来，ICU的顾问医生屈志亮也表现出值得称道的专业警觉，他并不知道医管局12日的那份备忘录，但他留意到了媒体对广东的报道，知道AA来自广州，又有肺炎症状的时候，果断决定把AA送入有负压和呼吸辅助设备的隔离室，他还要求ICU的医护同事做好足够的防护，包括N95口罩、保护袍及手套。AA一直不肯相信自己的病情，直到屈志亮给他看了那张全花了的肺部X光片。他的情况恶化得很快，23日凌晨已经需要用辅助呼吸器，最终于3月4日不幸离开。

陆志聪是“2月22日当天接到ICU主管的电话，才知道AA入院”。他并不认识AA，“广华医院在内地的姊妹医院是中山一院，不是AA所在的中山二院”。不过，负责与姊妹医院交流联络事务的外科部部门主管叶维晋医生，还是在2月24日上午接到了中山一院院长办秘书的电话，说他们有一位教授入院，希望能安排一些呼吸科专家去看看他。叶维晋第一个找的就是港大微生物系主任袁国勇，因为当天袁国勇休假，就再找了微生物系的副教授何柏良。何柏良判断AA属于紧急情况，就找了自己的同事肺科专家曾华德副教授一起出诊。可是他们到达的时候，AA已经用了辅助呼吸器，除了看X光片和血液报告，他们无法再获得任何新信息。AA的标本中午就送去港大玛丽医院，做了至少10种的快速检测，没有找到确切的病毒。当天下午，叶维晋接到了3位从广州过来探病的院领导，他们问了一下情况，拿走了刚刚出来的一个化验结果，并没有停留多久就走了。

ICU的一位护士也表现出了专业警觉。3月1日，她注意到来探望AA的一位女士穿着广华的病服。就此查询，院方才知道AA的妹妹3月1日入院，在广华的内科病房，而她的丈夫早在2月28日就入院，在另一间内科病房的隔离室。证实这三人的亲属关系之后，3月3日周一上午，陆志聪就跟同事们开了一个紧急会议。他回忆说：“会上决定了一个机制，按症状对急诊室的病人分类，A、B、C三类病人入医院时，启动特殊机制，收治在隔离设施内。”“我们当然不知道随后会有多少个符合A、B、C准则的病人，我们当时的想法是，医院总共也有某一个数目的隔离房，那么便全部先收入隔离房好了。”

正是这些迅速的专业应对，让广华医院的医护人员成为幸运者。当SARS真正爆发之后，广华医院虽然收治了大量病人，但受到感染的医护很少。陆志聪感叹说：“我从医40年，没有经历过那么坏的情况。”他觉得广华医院的幸运，是来自“专业精神、同舟共济的感情、充分的危机感、细致的细菌感染控制措施，和一颗关怀别人的心”，而且“一切做法是全透明的，所有信息，同事们都知道的”。在这最糟糕的状况里，始终也有一抹亮色，陆志聪说：“那真的是香港最团结的时候，市民每一天都会来医院送花、送小礼物，打电话到电台支持我们，令我们感到温暖。”

威尔斯亲王医院危机

香港真正意义上的SARS危机，从3月初威尔斯亲王医院大量医护人员受感染开始。3月10日的统计还是11名，3月11日下午就骤然增加到34名。根据最后的统计，威尔斯医院的全部受感染者包括：114名医护人员、17名医学生和42名访客。其中，50名医护人员、17名医学生、28名病人和42名访客都是在医院8A病房受到感染。与京华酒店的911房一样，威尔斯医院的8A病房，SARS之后也一直关闭着。

这是冯康医生无法回避的往事。他是新界东医院联网总监，也是威尔斯亲王医院行政总裁。虽然他也是被感染者之一，生病和康复期间都在坚守岗位，依旧要接受立法会的调查。他出席了专责委员会的第八场公开研讯，2004年1月17日，从上午9点到下午17点，被调查盘问了一整天。10年之后，同意接受采访的冯康，对往事同样坦诚，采访之前，他的助手Vivan还特地发来邮件，给出当年立法会调查资料的全部链接。冯康告诉本刊记者：“SARS之后，我们做了三个检讨，立法会是最后一个。对于立法会的调查，当时医院里的确也有同事有抵触意见，觉得我们冒着生命危险在这里工作，你们还在外面说三道四，但我们作为医院的领导，就不能够有这些情绪，要对社会有一个开放态度，去接受这些事情。”

2003年3月14日，威尔斯医院才从8A最可疑的三个病人中确定了源头病人——一名26岁的香港年轻男子JJ。他2月24日出现发烧症状，2月28日到威尔斯医院急诊室求医，被诊断患有上呼吸道感染，接受治疗后回家，3月4日再到急诊室，被诊断为患上社区型肺炎。收入8A病房，接受抗生素治疗后，有缓慢改善迹象。3月6日，主诊医生决定用喷雾器给他施用支气管扩张药——根据事后分析，或许正是喷雾器加剧了病毒的传播，之后病人开始好转，而医护人员开始大量出现异常。3月11日JJ退烧，8A已经有34名医护人员被感染。

这时候的冯康才刚上任4个月。“我也不知道算是倒霉还是运气。”冯康笑着说，“我倒不觉得是倒霉，因为我们在不同的岗位上总是要面对不同的事情。这当然是个很大的挑战，如果我不是刚上任4个月，而是14个月，会不会好一点，我也不知道。凡事都有两面，也因为有这个疫情，所有的人在很短的时间就认识我了，建立起了一个信任，这个信任对医院的长远发展是很有价值的。”

威尔斯医院的内科部门在3月10日曾经开会决定关闭8A病房，禁止家属探视。到了3月12日，问题的严重性已经上升到必须由行政人员接手。3月12日冯康主持召开了一场很长的会议，是否要关闭急诊室正式被提出来。当时要做出这个决定并不容易，冯康说：“这里有一个检疫的权力的问题，就是我们是否有权力这样做？也有同事提到，到底这种做法会否导致带来大恐慌呢？对于疾病的控制是否会造成一个反效果呢？很难有统一的意见。”事实上，当威尔斯医院内科短暂关闭8A病房的两天，都引发了亲属们的强烈反应。

威尔斯医院最终决定关闭急诊室是3月19日，重开是3月31日。紧接着，冯康自己也“中招”了。他回忆说：“4月1日第一次入院没有查出来，因为那时候还没有快速测试法，主要是靠X光和CT。我的症状只是发烧，很快得到控制，第二次再发烧，再照CT，才知道原来是感染了。我也不知道是怎么感染的，那时候我差不多每天去病房看望受感染的同事，我每次去都会做防护措施，穿防护服戴口罩。”再回忆起来，他说自己当时并不是很恐慌，“因为我不是第一批的病人，前三周看到了很多同事和其他病人，他们中有比较严重的情况，要进ICU使用呼吸辅助，我看到了同事们怎么工作，基本上很严重的病人，我们也能把他抢救过来了，基本上我们的医治率也很高，我们只是失去一个同事，很多生命边缘的同事，都医治回来了。所以我对医院团队是很有信心的”。

冯康住院三周，出院休息一周，就回到了岗位。其实在病房里的时候，他也没能丢下工作，香港中文大学医学院沈祖尧和钟尚志教授每天来他的病房，讨论疫情发展和病毒的问题。他的工作不只是在威尔斯医院，还有在医院管理总部的问题，很多防护衣物的供应，他都要处理。在专责委员会的报告中，肯定了冯康带领威尔斯医院高层管理人员在处理疫情的工作上，表现出的领导才能和强烈的责任感。“勇于承担责任、果断的解决问题，并在非常困难的环境下监督落实各项重要而又往往难于做出的决定。”但是，报告同样认定，“2003年3月13日重开8A病房及将之用作‘非典’病人的集中护理病房的决定，实有欠审慎”，作为行政总裁的冯康，“应为此项决定负上责任”。

“有人对报告结论有不同意见，但我个人不会觉得特别苛刻。”冯康说，“虽然政府请的外国专家对我们的处理其实是没有意见的，但立法会就认为我们有欠谨慎。立法会的意见也是一种意见，好还是不好，无论赞扬还是批评，我都接受，我觉得这都是社会对我们的意见，我们要用开放的态度去看。我们也可以有一个解释，SARS来的时候，我们并不知道它是什么，它的传播方式是什么，有效的防护措施是什么，连专家们都有很多争论。但是，当时的确有很多做法可以改善，可以做得更好。”

回头来审视，2003年3月10日到3月19日是威尔斯医院“最困难的日子”。更大的危机，也由此已经开始。威尔斯医院有一批定期透析洗肾的病人，其中一位病人3月15日来8C病房例行洗肾，中途出现发烧症状，被转入8A病房，3月19日，就是关闭急诊当天退烧离开。这位被化名YY的病人，事后被证实，是淘大花园E座SARS大爆发的源头病人。

淘大花园与隔离令

淘大花园的疫情征兆从2003年3月25日开始，当天基督教联合医院急诊室收治了淘大花园的两个家庭，全部出现SARS症状，医院继续查找发现，此外还有3名淘大花园的病人入院，其中一名3月24日入院的病人，事后证实为源头病人YY的弟弟。第二天，卫生署拿到的淘大花园感染者数字已经上升到15名，来自7个家庭。到了3月30日，数字已经上升为190名，其中E座占到93名。

对淘大花园业主委员会联席主席叶兴国来说，10年前的事情历历在目，他的人生里，从来没有经历这样的惊心动魄。叶兴国告诉本刊记者，他是3月26日从民政事务处那里了解到淘大出现了患者。“开始头两天还没什么，后来几天患病人数呈几何级数增长，情况非常恶劣，很多居民开始搬走，E座搬走了1/3。那时候记者拍到了很多图片，有一张很出名的，就是居民用塑胶袋套着头拖着行李离开。”“淘大花园的清洁需要四五十个工人才够，但我们把价格从每天500元提高到1500元都找不到人。”

是否要对淘大花园进行隔离封锁，不是一个轻松的决定。封锁的检疫权限，由《检疫及防疫条例》所规定，卫生署署长有权将列于第141章的附表1的传染病采取各种措施，但SARS作为一种全新的疾病，并不在这个附表里，香港当局在3月27日才立法宣布将SARS加入附表1。而时任卫生署署长陈冯富珍签发淘大花园E座为期10天的隔离令，已经是3月31日6时。虽然叶兴国一直主张和呼吁政府当机立断，早日做出封闭隔离的决定，当隔离真正到来的时候，还是内心震撼，“E座的大门锁上，全副武装拿着冲锋枪的警察守卫，的确会让人惊恐绝望”。也有居民打电话去电台骂叶兴国，有什么权力建议政府实施隔离，他说：“我也不知道这个决定对不对，但我知道已经有很多人感染了，必须当机立断，就留给历史来做判断吧。”

隔离令一天之后，政府的决策又做了改变，综合衡量之后，决定将E座的人集体撤出，到度假村隔离。“分成两部分，家中有病人的去西贡麦里活夫人度假村，家中没有病人的，去港岛鲤鱼门度假村。”隔离令后的头几天，叶兴国几乎都没有睡觉时间，他的手机里总是有不同的有电话打过来，半夜两三点也会被吵醒。这时期的淘大花园，叶兴国说：“就像鬼城，所有的店铺关闭，一片死寂。”

10天之后，E座的被隔离的住户们返回。在这场SARS爆发的悲剧里，淘大花园总共有329人被感染，42人死亡，其中E座就有22人。为了让住户能够安心在大楼里继续生活下去，叶兴国和业委会做了一个决定，请法师来给逝者做一场法事。没想到法师也不好请，一听是淘大花园的事情，是要给42名逝者一起做法事，纷纷拒绝，最后是加了钱，才有一名法师肯接下这个事情。法事是在E座的三楼平台上做的，当天早上10点多钟，在场的人都见识到了“飞沙走石”一般的狂风大作。

叶兴国是淘大花园80年代最早的一批住户，这个楼盘以小户型为主，在香港被称为“上车盘”，就是年轻人刚开始自己的生活时选择用来过渡的楼盘，日后经济情况好转，就搬出去换更大的房子。叶兴国的很多亲属都在淘大花园买过房子，后来陆续都搬了出去，只有他一直都在，他说这是一种难以割舍的感情，“这里的居民就算彼此不认识，也多半都认识我，对我很亲切，这是一种很难得的归属感”。也因为这种归属感，叶兴国完全可以选择离开，但他没有，他想做好一个桥梁，在他的选区居民和政府之间，来完成沟通和协调，他也被戏称为“SARS村村长”。2003年9月份，SARS患者后续赔偿处理的时候，叶兴国就替居民们出面，直接找到卫生局局长杨永强，商讨方案，为居民们争取最大利益。最后，政府用的名义是“恩恤”而不是“赔偿”，叶兴国觉得可以接受。“名义是什么虽然重要，但更重要的是受害者实际能得到的补偿，大家各退一步，解决问题最重要。”

叶兴国在历经SARS考验之后，最大的感触是：“幸福非必然，珍惜眼前人，凡事要靠自己。”这场疫情，让淘大花园的房价受到重创，叶兴国告诉本刊记者，“之前500尺（约50平方米）的房子可以卖到130万港元，比周边的楼盘都高，SARS之后跌到七八十万港元”，“跌倒了谷底”。为了让这个小区重现生机，叶兴国和业委会成员们做了许多努力，他们花钱对小区的楼盘做了全面翻新，墙面全部换颜色，刷成粉色和红色，大堂的设计全部更改，地砖全部更换，小区的商铺空间也全部重新设计。现在的淘大花园，一派繁荣，时尚的商铺和餐饮灯光闪烁，还有欧式风情的二层回廊空间，完全看不出是一个有着30年历史的老屋邨。叶兴国很自豪地领着记者参观了一圈，说道：“香港当时很少有这种颜色的楼盘，也有人说不好看，但我就是要换成温暖的颜色。”他和业委会的努力得到了回报，淘大花园的房价开始慢慢回升。“两年之后房价跟周边持平，到了2007年左右，才恢复原状，比周边高出15%到20%，现在，淘大花园一套500尺的房子，可以卖到380万到390万港元，从2003到2013年这10年，淘大花园是全港升值第一名的屋邨。”

走出SARS

完成了这场复杂的调查，罗致光对SARS的看法也发生了一些改变。“最初我只是知道很多人被感染了，低估了SARS对整个香港社会、对经济、对人与人之间关系的影响。”他说，“最初，我觉得应该理性处理这个问题。但政治是不理性，或者说是不太理性的，也要照顾人们不理性的部分。”“立法会可能并不像我们在大学里做研究这样，那么重视什么是真相，态度是不同的。这个不是一个研究的问题，是政府给一个交代的问题。”

“我们邀请来作证的大部分人，对SARS的处理都是有责任的。所以他们要说清楚，发生了什么事情。”罗致光告诉本刊记者，“但是，可能因为我是一个社会工作者，注重对人的关注，所以我觉得重点是要对他们公平一点。来公开研讯的人不是犯人。他们在当时可能都有重大决定，并不一定对，但没有人会全对。他们有些是官员，我们对官员要求要比较高，但这个要求也要有一个限度。对每个人都要公平一点。”

专责委员会最后的调查报告，让罗致光花费了很多心力，他说：“立法会的调查应该是最后的调查，也是最重要的。这个报告不仅是立法会的，是香港的，也是国际社会的，所以我特别小心处理报告书的英文版。香港的英文有自己的方式，与国际英文有那么一点点不同。我对这份报告的英文要求很高，要用最合适的英文，我从来没有对其他报告的英文处理如此认真，其他的只要没有语法错误就可以了。立法会秘书处的英文很好，但我还是要每个字地看，斟酌、修改。”

专责委员会的调查报告，2004年7月份正式公布，对包括香港卫生福利及食物局局长杨永强、卫生署署长陈冯富珍、医管局主席梁智鸿、署理医管局行政总裁高永文等7人点名批评，认为他们在SARS的处理应对中负有责任。10年之后再来审视这份报告，罗致光说：“对每一个官员的批评，当然也有一点点政治的考虑，虽然我自己是尽力想批评是客观的，但这毕竟是一个委员会的决定，总有小小的政治味道在里面。不过我觉得总体来看，报告的结论都是公平的。”

在所有参加公开研讯的证人里，陈冯富珍是唯一带着两名律师一同出席的。SARS之后，陈冯富珍已经不在香港，到日内瓦世卫组织担任总干事，2003年12月，罗致光去日内瓦开会，特别拜访她，请她回香港作证，她才在2004年1月回来。她的公开研讯时间几乎也是最长的，历时两天，委员会的议员们提出了各种尖锐的问题。罗致光觉得，从这么多个官员来说，“陈冯富珍的责任真的是最大的，特别是疫情刚开始的时候，她是掌握最初几天发生什么事情的人，如果她不是过于自信，如果她小心多一点的话，我相信，整个情况会是不同的，会有很大分别”。

罗致光觉得有些不公平的是对高永文的批评。“高永文做出了一个很有争议性的决定，就是3月26日指定玛嘉烈医院作为专门的SARS医院，结果因为接诊人数几天内就超出预期，导致玛嘉烈医院的SARS交叉感染暴发。我觉得对他不太公平的原因是，当医管局行政总裁病倒之后，他一个人做了两个人的工作，兼任公共事务总监和行政总裁，这个压力是非一般人能够接受的，但他还是挨过来了。当时委员会对他的批评很尖锐，但我觉得是不太公平，在这个方面我们的闭门会议辩论了很久。”“当然，也有人批评这个报告，尤其是对杨永强的批评部分，很多人觉得是太温和了。特别是受影响的人。不过这个也是可以理解的，当你失去亲人，总是希望要有人来负起责任，感受是不同的。其他情况也是差不多的，受影响的人总是不满意调查结果的。”

这场调查，也让罗致光深刻地意识到：“香港的医院以前对传染病的处理是不认真的，当时很多病人在医院感染肺炎，很普遍的。SARS的死亡的人数是299人，但当时肺痨差不多每年也有300多人死亡。说句不太政治正确的话，SARS对香港最好的一方面，是在传染病防控上敲响了警钟，减少此后其他因传染病而死亡的人。”

这种改变，冯康有更清晰的感受。他说：“首先是在整个传染病的防控方面，我们在SARS之后成立了防控中心，有非常完备的机制。玛嘉烈医院成为中心，有一个传染病大楼，每个医院都有足够的传染病隔离病房，在前两年猪流感疫情的应对上，已经可以比较迅速地反应和控制疫情传播。另一方面，医护人员对传染病感染的认识和日常行为也发生了提升和改变，比如医护人员已非常习惯用酒精清洁双手、病床之间一米半的距离、进入病房戴口罩，这些平常行为的警觉性，对于疾病传播的控制都是非常有用的。在公共卫生方面，公众的行为意识也发生了改变，每年冬天流感高峰期，市民会自觉戴外科口罩，洗手的情况很常见，使用公筷很普遍。”

冯康在SARS康复半年后复查，照MRI检查，没有出现骨枯的后遗症，但他依旧以康复者的身份，创立了一个SARS病人互助会，帮助他们安排很多康复活动、心理疏导和健康讲座。香港的SARS病患中，“有300多人参与了这个互助会，但是没有医护人员”。冯康说，“这些康复者中，有一些还是出现了后遗症，以骨枯为主，这可能跟高度类固醇的使用有关。比较严重的病人要置换关节，但置换的人工关节只可以用10年，10年之后要再更换，所以有一些年轻人并没有做这个手术，还在观望和等待。而香港政府对所有的患者都有承诺，只要医院检查证明是SARS导致的问题，后续治疗全部由政府的SARS基金负责”。

虽然如此，不满的情绪依旧也有。罗致光说：“SARS基金还在运作，最初因为疫情影响很大，整个社会感受很深，同情心很高，所以发放支援的时候，并没有按照客观标准来，尺度松一点，等到时间过去，同情心慢慢减少，也就慢慢回复了正常，回复一般标准，在受影响的人看来，就会觉得这个基金变得不太仁道了，这也是人之常情。”

冯康觉得，他的SARS互助会能做的，是把病人们组织到一起，让他们相互鼓励，一起面对问题，这种互助会，也是香港一些慢性病患者中常见的模式。“头三年，很多人都不开心，说着说着就会哭起来，但是慢慢地，你会看到，他们有了笑容。”其实跟叶兴国的感受一样，天助自助者，经历过SARS的冯康，在发现了自己的眼部疾病之后，反而用更乐观的态度面对生活，开始坚持马拉松训练。2013年2月24日的香港渣打马拉松，清瘦又儒雅的他，也出现在漫长的公路跑道上。 SARS冯康罗致光传染病香港问责疫情调查