脆弱的普遍性：当生物精神医学遭遇精神分析

一

一九九七年夏天，法国一家私立生物基因科技公司根塞特（Genset）与阿根廷首都布宜诺斯艾利斯一家公立医院罗梅罗（Romero）达成合作协议：根塞特出资十万美元赞助设施陈旧的罗梅罗，罗梅罗的精神病理学科则为根塞特提供两百份“双相情感障碍”患者的血液样本作为回报。根塞特希望能从这些血液样本中发现“双相情感障碍”的易患基因，并在此基础上与制药企业合作研发新的治疗技术。

根据世界卫生组织的估算，全球十五至四十四岁的人口中约有2.5% 患有“双相情感障碍”，在阿根廷首都寻找区区两百份样本想来不是件难事。然而，美国人类学家、STS 研究者安德鲁·莱考夫（Andrew Lakoff）的民族志《药物理性：全球精神医学中的知识与价值》（Pharmaceutical Reason： Knowledge and Value in Global Psychiatry， 简称《药物理性》）却揭示出现实远非根塞特设想的这么简单。

《药物理性》开篇呈现了这样一幅场景：一位精神分析师发现其性格与罗梅罗医院招募广告上关于“双相情感障碍”的描述有颇多相似之处，便来医院一探究竟。与精神科医生交谈之后，分析师发现医院提供的不是她设想的基因检测，而只是收集样本去发现相关基因。分析师并不认可生物精神医学的做法，她其实只是出于好奇才来这里问个明白，她也不承认自己患有“双相情感障碍”，因为那样做将有损她的职业声誉。最终，精神科医生没有将她纳入样本队伍，分析师也没给自己贴上新的病痛标签。

简短的故事揭开了两种知识体系相遇的序幕。莱考夫对美式生物精神医学与阿根廷精神医学领域所实践的精神分析的相遇过程展开深描：前者追求普遍性、标准化，突出生物因素而淡化生活脉络；后者强调个体性、独特性，重视症状背后的生命历程或社会根源。从莱考夫的研究可以清晰地看到，这两种知识体系的碰撞不仅反映出精神医学知识的不确定性与异质性，更表明生物精神医学若要确立其全球普遍性，就不得不面对来自不同认识论与社会政治环境的多重挑战。

精神医学一直是现代知识界关注的经验场域之一。福柯曾指出疯癫是权力—知识所捕获、禁闭、展示、治疗、压制并最终制造的产物，医学—司法连续体以“不正常的人”为对象，既对其施以治疗又对其加以惩罚。尼古拉斯·罗斯则将视线投向生物医学及制药公司与精神药理学联盟的医学产业复合体，提出现代人的自我是被生物医学技术塑造的“神经化学自我”。可见，随着精神医学领域内新的真理话语和技术的出现，知识界讨论它的焦点也在逐渐变化。

从精神医学自身的历史来看，现代精神医学始终在努力摆脱疯人院、收容院、囚禁管理越轨行为等不光彩形象，而向现代生物医学以及神经科学、脑科学靠拢就是其努力告别过去的表现。但正如《药物理性》所描述的，当疯人院的形象渐渐模糊之后，争议又转向了生物精神医学知识的科学性与普遍性。如今，新的真理话语是否真的放之四海而皆准，看起来仍未可知。对此，我们不妨进入民族志叙述来加以理解。

二

二十世纪九十年代，生物精神医学模式在西方社会压倒二十世纪中期曾兴盛一时的精神分析及精神分析取向的心理治疗，从分子生物学角度探索精神障碍的病因逐渐成为精神医学领域的研究重点。《药物理性》所描述的根塞特谋求用“双相情感障碍”的易患基因来申请专利、研发药物的举措就发生在此时。

根塞特的举措离不开生物精神医学的一个普遍假设，即“双相情感障碍”的背后存在某种连贯一致、普遍存在的疾病实体。换句话说，这种疾病实体既会在巴黎出现，也会在布宜诺斯艾利斯出现。与此同时，根塞特的举措若要成功，还离不开普遍化的诊断标准在全球的顺利推行。美国精神医学学会编定的《精神障碍诊断与统计手册》（DSM）正是这种诊断标准的代表，它可以将不同社会、不同个体的多样化的病痛体验统统归类至标准化的诊断类别之中。

不过，正如莱考夫所言，所谓全球患病率是与DSM 这样的测量技术同时出现的，而在测量技术出现之前，全球患病率并不存在。阿根廷的医院和诊所里盛行的恰恰不是DSM 这样的测量技术，而是在西方已被宣告破产的精神分析。事实上，布宜诺斯艾利斯早在二十世纪六十年代末时就已是世界第二大的精神分析社区，一直到莱考夫做田野调查时，DSM 第三版实行之后的北美精神医学分类体系也尚未成为阿根廷精神医学的主流范式。

于是，根塞特的难题来了：精神分析讨论过“躁郁症”，但没有“双相情感障碍”一说。在根塞特与罗梅罗合作之前，阿根廷的医院里并没有相关诊断实践，阿根廷人中间也不存在“双相情感障碍”这种身份认同。因此，寻找两百份血液样本成了棘手难题。那么，为何精神分析在布宜诺斯艾利斯的医院里大受欢迎，而DSM 系统及生物精神医学却不受待见？我们不妨继续跟随莱考夫的民族志叙事来认识阿根廷精神健康实践的社会背景，在知识与政治、技术与伦理彼此交织的网络中加以理解。

阿根廷的精神健康概念与实践深受其政治环境的影响。从贝隆政府推行国家主导的“大众民主”，强调向弱势群体普及社会福利，并将民主权利的范围从公民自由拓展至教育、收入、健康等经济与社会领域开始，“精神健康”在阿根廷就逐渐与社会公民身份联系在一起。贝隆下台后，民主蕴含社会福利的观点仍然得到强调。与此同时，思想界将对精神分析及其他新兴社会科学的接受视为阿根廷走向文化现代化的一部分。新兴中产阶级成为精神分析的热情消费者。在他们看来，接受精神分析是自身成长的一部分，是健康而非疾病的标志。随后，精神分析进入公立医院并开始面向中产之外的社会大众，分析师也逐渐将视线聚焦于社会和政治境况对个人病痛的影响。

一九七六年发生的军事政变打断了上述实践。当时的右翼认为，社会导向的精神分析是对传统基督教价值与等级制的颠覆，公立医院、社区诊所的精神科室因此纷纷被关闭，相关思想的传播只能以“学习小组”的形式在体制外存在，而精神医学的制度性实践仅能在古典精神病理学指导下的传统精神病院中有所保留。在某种程度上，这段历史的存在也让当前不少精神医学人士更加共情精神分析，认为其是进步、民主的化身，而生物精神医学则被认为是与右翼极权主义、传统精神病院相联系的。

一九八三年军政府下台后，布宜诺斯艾利斯大学的心理学系及精神分析培训得以恢复。此后，众多接受拉康训练的心理学专业毕业生涌入各公立医院，成为医生—分析师群体中的一员。此后，虽然阿根廷政府在二十世纪八九十年代之交开始推行新自由主义，缩减国家对社会福利的供应，但健康领域的人均支出仍有增长；精神健康领域的意见领袖在九十年代晚期时仍会使用“社会”话语来强调“精神健康”实践的核心主旨。

总之，在民主权利蕴含精神健康诉求、集体的精神健康是社会福利应有之义的思想氛围中，以及在后来出现的反对新自由主义、保卫“社会”的呼声中，阿根廷精神健康领域的很多人士将精神分析视为一种可以指向社会变革的公共知识形式而加以推崇。同时，他们认为以DSM 系统为代表的美式标准化诊断体系及药物治疗是与新自由主义、福利国家解体联系在一起的，纷纷批评其仅仅关注表象的做法在社会想象方面苍白无力，甚至还将对DSM 系统的抵制视为反帝国主义知识政治及保卫社会民主的一部分。

当然，阿根廷的精神健康领域之所以排斥DSM 系统，还离不开其他现实因素的支持—虽说这些因素也被吁求改革的批评者视为阿根廷公共卫生管理落后的表现。例如，阿根廷的精神医师不需要像北美同行那样在国际刊物发表论文、进行流行病学调查或神经科学研究；又如阿根廷的医院没有执行北美的“管理式医疗”制度，效率不是医院的最大关注点，报销制度也不要求提供标准化的诊断依据；再如国家在公共健康领域的治理未像北美那样将重心放在风险人群的管理上，因此也不需要DSM 之类的标准化诊断技术来支持；等等。

三

接下来进一步从微观层面感受两种知识体系的碰撞。罗梅罗医院位于布宜诺斯艾利斯的工人阶级社区，主要服务城市边缘地带包括无家可归者、长期住院者在内的贫穷患者。同时，这也是一家因拉康式精神分析取向而知名的公立医院。该院精神病理学科分为男女两个病区。女病区是精神分析的天下，男病区则有逐渐转变为生物精神医学地盘的趋势。

先来看女病区。如前所述，生物阵营与分析阵营在如何认识精神病痛上采取了截然不同的路径。前者侧重用药物手段来干预造成精神病痛的神经化学紊乱；后者意在探寻影响精神结构的个人生命历程。在分析阵营看来，人是由语言和主体性所界定的，精神治疗的要义在于探究主体性。因此，当生物精神医学针对强迫症反复洗手的行为进行药物治疗时，精神分析希望讨论的问题则是患者的生命历程是什么、患者心中的污染是什么。

根塞特的基因项目到来之后，“双相情感障碍”成了不同阵营的分歧焦点。在精神分析的框架内，区分神经症（neuros i s）与精神病（psychos i s）是展开分析的首要步骤。二者的关键区别在于是否存在妄想或幻觉，前者不存在这些内容，但后者存在；前者可用转移来治疗，后者则无法转移。同时，精神分析还认为，妄想或幻觉是主体与现实世界脱节所造成的，也是主体努力与现实世界重建关联的一种思想形式，药物或分析皆无法治愈。然而，生物精神医学框架里的“双相情感障碍”表现为患者情绪在兴奋、高度敏感与极度抑郁、低落之间转换；在前一种状态发作时患者还可能出现妄想或幻觉症状，但在使用情绪稳定剂治疗之后这些症状又会消退。此外，在生物精神医学看来，妄想或幻觉仅是某种与主体生命历程无关的化学紊乱，其内容本身对于诊断和治疗来说都不重要。

显然，“双相情感障碍”打破了精神分析关于神经症与精神病的二元结构划分。因此，在分析阵营看来，这就是一个不可靠的诊断范畴。与此同时，在强调“社会”话语的阿根廷精神健康领域，“双相情感障碍”还是一个与推销药物有关的诊断范畴。于是，即便一些女性患者在根塞特的基因项目中被诊断为“双相情感障碍”并因病情严重而住进医院，但医生—分析师的兴趣仍是发掘她们独特的生命历程，而不是针对“双相情感障碍”予以锂盐等情绪稳定剂类的药物治疗。

在谈到药物治疗时，其实又引出了医生—分析师身处的某种模棱两可的尴尬境地。作为分析师，他们关心的是主体性；但作为医生，他们又不得不关注患者的躯体症状，包括应对患者自杀或暴力行为等危险境况。因此，虽然他们将精神药理学视作精神医学话语的一部分而加以反对，并坚称自己是分析师而非精神科医生，但在实践中也在默默地用药。只不过药物于他们而言仅是服务于分析治疗的一个步骤罢了—用药的目的是让患者冷静下来，以便交谈及进行分析治疗。有时候，受神经症/ 精神病的二元结构影响，医生—分析师会将“双相情感障碍”的妄想症状视为精神病的表现并使用抗精神病药物。可怕的是，作为一家面向贫困患者的公立医院，罗梅罗医院使用的往往是氟哌啶醇之类价格便宜但副作用明显的早期药物，不少患者服药后出现帕金森症或其他类似精神分裂症的症状，从而不得不长期住院治疗。于是，当分析阵营批评生物阵营抹杀人的主体性时，生物阵营也批评分析阵营的二元结构导致一部分患者沦为边缘，且其错误诊断和用药未能帮助他们走出让人绝望的精神分裂，甚至还因此带来阿根廷精神卫生领域的公共健康危机。

根塞特的抽样主要在男病区进行。在九十年代晚期的罗梅罗医院，生物精神医学逐渐渗透进男病区。很多三十多岁的男性医生将自己视为精神分析传统的反叛者，他们认为精神动力学取向的社会精神医学是反科学的，这种模式并没有改善患者健康状况；与此同时，他们呼吁阿根廷的精神医学适应全球科学的新发展，他们本人也希望在跨国的科学社群中获得认同。

帕布罗医生是民族志提到的典型案例之一。他曾经将一位有幻听的年轻人诊断为精神分裂并予以抗精神病药物氟哌啶醇。但这位年轻人服药后出现迟发性运动障碍，走路总是跌倒，一旦停药情况便有改善。随后，帕布罗发现年轻人患有的其实是伴有精神病性症状的重度抑郁，而自己之前的错误诊断是因为陷入了精神分析的范式。此后，帕布罗成了一位推动“双相情感障碍”诊断的医生。在他看来，考虑到阿根廷公共卫生体系内患者使用的药物以及精神分裂所暗示的长期住院，双相诊断意味着危害更小、预后更好的治疗方案。事实上，如何诊断在帕布罗这里是一个认识论与伦理、政治相互交织的问题。比起“双相情感障碍”背后是否清楚地存在一种疾病实体，他更关心的是治疗形式以及诊断行为所带来的身份变化。对他而言，新诊断意味着医生与患者的角色都发生了变化：患者从被动、绝望转向康复过程中的能动者，医生则从绝望患者的看守人转向风险管理的合作承担者。