三叉神经痛的治疗现状
作者: 谭梦霞摘要:三叉神经痛是最常见的颅面痛之一、疼痛发作时影响日常生活,且有些患者常伴有焦虑和抑郁等负面情绪。大多数疗法侧重于缓解症状,以减轻疼痛的强度和发生率。治疗方法多种多样,但都有其局限性和副作用,因此迫切需要深入对三叉神经痛发病机制的研究,优化三叉神经痛治疗方案。
关键词:三叉神经痛;药物治疗;手术治疗;中医治疗;卡马西平
三叉神经痛(Trigeminal neuralgia,TN)是一种常见的神经疾患,可引起强烈的面部疼痛,其特点是在三叉神经分布区反复出现的、单侧的、短暂的(1 s~2 min)、电击样的疼痛。三叉神经(V)是所有颅神经中的第五个也是最大的,负责检测从颅面区域引起的感觉刺激。神经分为3个分支,即眼科(V1),上颌神经(V2)和下颌神经(V3),三叉神经痛常见的病变为三叉神经的第二(上颌)或第三(下颌)分支,右侧面部比左侧更容易受到影响,双侧三叉神经痛较罕见。
TN发病机理尚不清楚,按发病原因可分为原发性、典型性和继发性3种。原发性TN以其原因未明为特点,约10%的患者经手术或核磁共振检查后仍无法确诊[1]。典型性TN最常见的病因是三叉神经根入口区的血管压迫,这可能导致脱髓鞘和膜中电压门控钠通道表达失调。继发性TN可能由一些潜在的原因导致,如肿瘤或者血管异常等,有文献报道新型冠状病毒感染(COVID-19)可引发,随着COVID-19的改善,面部疼痛得到了缓解,并推测出新型冠状病毒SARS-CoV-2是继发性TN的可能病因,随着分子生物学研究的进展,已经发现多种分子物质如CGRP、炎症相关物质(如TNF-α和IL-1β)、microRNA等和TN有着密切的联系。总之,三叉神经痛是复杂的病理过程,其发病机制目前仍不是很明确,随着发病机制的深入研究,希望能找到更好的治疗三叉神经痛方法。主要从药物治疗、手术治疗和中医治疗三方面对三叉神经痛治疗方法进行综述。
1药物治疗
治疗TN的药物目前有30多种,长期治疗首选药物为卡马西平和奥卡西,均为钠离子通道阻滞剂。
1.1 卡马西平
卡马西平通过调节电压门控钠通道,导致动作电位抑制和突触传递减少,主要治疗原发性TN,疗效尚可,但单独用于治疗TN副作用多。副作用有头痛、神经肌肉协调性降低、眩晕、嗜睡、恶心呕吐、肾脏疾病、心律不齐、便秘、皮肤病反应等。为了提高疗效、降低副反应发生率,常在卡马西平治疗基础上联合其他治疗,如芎归止痛汤联合卡马西平、天麻素胶囊联合卡马西平、卡马西平联合加巴喷丁。患者症状得到缓解,生活质量得到改善,且不良反应少[2~4]。
1.2 奥卡西平
奥卡西平是一种用于治疗部分性癫痫发作的药物,属于抗惊厥药物。奥卡西平是卡马西平的10酮衍生物,可作为钠离子通道调节剂,治疗TN的疗效与卡马西平相当。比卡马西平有更好的耐受性,过敏反应和药物相互作用发生风险更低。
1.3 其他药物
拉莫三嗪和巴氯芬可作为二线治疗药物,用于治疗对一线药物无反应的患者或卡马西平副作用无法耐受的患者。卡马西平、巴氯芬、加巴喷丁、罗哌卡因、替扎尼定和匹莫齐特组合用药效果较好,可提高患者治疗的耐受性。其他药物,如托吡酯、左乙拉西坦、加巴喷丁、普瑞巴林、肉毒杆菌毒素-A是替代治疗药物。肉毒杆菌毒素-A(BTX-A)与卡马西平和奥卡西平相比,因其副作用小且少,近几年在TN治疗中引起了广泛关注。BTX-A源自强效神经毒素肉毒梭菌,已被用于治疗人类的神经性疼痛,BTX-A通过抑制参与疼痛传递的神经递质、P物质等的释放而显示出镇痛作用。肉毒杆菌毒素-A 还可用于难治性三叉神经痛,慢性偏头痛合并原发性TN患者应用注射A型肉毒毒素治疗,其偏头痛及TN疗效显著[5]。
2手术治疗
对已无效或无法耐受药物疗法的患者,可行外科手术治疗。微血管减压术(MVD)是一线手术方法,其他手术方法还有经皮穿刺三叉神经半月节球囊压迫术、三叉神经射频热凝术、经皮神经根切开术、伽马刀放射外科手术及立体定向放射治疗等。
2.1 微血管减压术
MVD被认为是典型性三叉神经痛病因学外科手术治疗方法,可缓解95%的神经血管压迫。MVD术中精确探查责任血管,避免遗漏血管,是决定手术成功的关键;术前磁共振断层血管成像有助于手术医师明确责任血管,提高手术成功率。此外,全内窥镜MVD是治疗TN的一种安全有效的选择,可为手术医生提供明亮的照明和全景视图,使其更好地观察小脑桥脑角深部区域的神经血管冲突。术后并发症有持续性感觉异常、听力损失、脑脊液渗漏、面瘫等。
2.2 经皮穿刺三叉神经半月节球囊压迫术
经皮穿刺三叉神经半月节球囊压迫术属于微创手术,创伤小,安全性高,适用于年老体弱、术后易复发、畏惧开颅等TN患者的治疗。球囊压迫术成功的关键在于精确穿刺和置管于Meckel囊内,对囊内的三叉神经半月节进行充分的压迫。传统的穿刺依赖C 臂引导,对外科医生的要求高,手术中需要反复调整穿刺角度和深度,出血率高,采用立体定向引导经皮穿刺三叉神经半月节球囊压迫术更安全,无明显并发症,可以避免手术导致的出血率高问题[6]。随着医疗技术的不断进步,出现了机器人引导下经皮三叉神经半月节球囊压迫术,临床操作精确度高[7]。
2.3 其他手术治疗
射频热凝通过破坏在半月神经节中传导面部疼痛感觉的细纤维,并保留传导触觉和运动感觉的粗纤维来实现疼痛缓解目的,一般用于无法进行开颅手术的患者,术后面部麻木发生率较高。王淑兰等[8]通过CT引导下经皮眶上孔、圆孔或卵圆孔射频热凝治疗原发性TN,结果显示临床应用安全、有效。
3中医治疗
中医认为TN属于“面痛、头风”等范畴,其发病机制与感受外邪、正气亏虚、脏腑失司等密切相关,疏经通络,活血化瘀镇痛是其主要治法[9]。中医治疗TN的主要方法有针灸、中药、电针、艾灸、温针、穴位注射、放血拔罐等。
3.1 针灸
有研究表明,针灸对患者造成的压力小于药物治疗或手术治疗,常用的治疗腧穴主要为下关、合谷、四白、颊车和颧髎,针刺手法主要为透刺和深刺[10]。有研究基于三阴三阳开阖枢理论,头穴透刺治疗PTN的临床疗效优于常规针刺,配合疗法有耳针法、中药、灸法、拔罐法、推拿、穴位埋线、火针等[11]。逯红莲等[12]对100例患者在常规针刺的基础上予以穴位埋3 cm的无菌生物蛋白线治疗,结果显示该治疗方案可快速减轻患者疼痛,改善睡眠质量,不良反应少,认为传统针刺方法结合穴位埋线方法辨证取穴可作为治疗原发性TN的首选方案。
3.2 中药治疗
中药治疗TN主要是汤剂,汤剂以活血化瘀、通络止痛、息风镇痉、清热泻火等为主。王洁等[13]基于数据库挖掘软件,对治疗TN的中药及方剂选择规律进行了分析,发现最常用的10种中药分别为川芎、全蝎、防风、白芍、白芷、当归、甘草、蜈蚣、僵蚕和细辛。常与西药或其他中医治疗方式联合治疗TN,效果显著,是近几年研究的热点。黄宇豪[14]采用半夏白术天麻汤加减联合耳穴压豆治疗原发性TN,发现治疗效果要优于卡马西平。有研究通过针刺、麻黄附子细辛汤加减联合西药治疗TN,结果显示能明显提高治疗效果,减轻患者疼痛程度,提高生活质量,治疗安全性高[15]。
3.3 其他治疗
电针可疏通经络、行气止痛。热敏灸具有温通经络、益气活血作用,比普通灸法更具穿透性和更大的刺激性,可明显增强灸法效果。有研究采用电针加热敏灸治疗33例原发性TN患者,效果显著[16]。有研究发现,在中医证候的辨证分型基础上,电针联合穴位注射药物野木瓜针,治疗TN效果明显优于单纯电针、火针治疗[17]。维生素B12参与神经细胞内轴突结构蛋白的合成,可促进神经髓鞘合成,减轻神经损害,穴位注射维生素B12可用来缓解TN[18]。另有研究显示,针对风寒型原发性TN,深刺下关穴再加上配合雀啄灸效果显著,治疗组有效率高达95%[19],该方法通过降低血浆致痛物质(P物质、CGRP)的含量,增加镇痛作用β-内啡肽含量,达到止痛目的。也有研究显示,针对TN气滞血瘀证,使用通络安神法结合放血拔罐可明显减轻原发性TN疼痛程度,改善患者精神状态[20]。蝶腭神经节包括交感神经以及副交感神经,是中枢神经系统调节头面部血管和腺体的桥梁和通路。研究表明,通过刺蝶腭神经节法治疗三叉神经痛可取得良好的临床效果,患者情绪及症状得到有效缓解[21]。
4结论
TN治疗方式多种多样,从各种治疗方式来看,单一的效果低于联合治疗。上述方法都有其局限性和副作用。总之,三叉神经痛是复杂的病理过程,其发病机制目前仍不是很明确,随着发病机制的深入研究,希望能找到治疗三叉神经痛更好的方法和药物。
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