支架植入联合靶向药物治疗晚期肺癌1例报道

作者: 周琪 胡轶 肖阳 尹雯 袁明丽 张卫明

支架植入联合靶向药物治疗晚期肺癌1例报道0

摘要:2020年全球新发肺癌病例约220万,占全部恶性肿瘤的11.4%。我国是肺癌发病率最高的国家之一,发现时大多为晚期。2012~2014年中国IIIA-IV期肺癌占比为64.6%。晚期肺癌的主要治疗方法为手术、放疗、化疗及生物靶向等,但如果气道阻塞明显影响到通气功能时,患者一般不能耐受放化疗以及其潜在风险,此时解除气道阻塞显得尤为重要,不仅能减轻症状、改善生活质量,也能改善身体状况为下一步的放化疗提供了基础。报道1例因肺癌晚期导致咯血、呼吸困难的患者在置入支架后,狭窄管腔立即扩大,咳嗽及喘息较前明显缓解,为诊治该类疾病提供参考。

关键词:支架;靶向药物;肺癌

1病史介绍

患者女,51岁,因“咯血、声嘶1月,气管插管术后2小时”于2020年10月6日入院。患者于入院前1个月开始出现咳嗽、咯血,为鲜红色血,量较多,伴有声嘶、胸闷、气短,无发热、胸痛。在当地医院检查发现肺部占位。遂转入武汉某医院,行肺部增强CT示“左肺门肿块,考虑肺癌伴纵膈4~7组、左侧锁骨上淋巴结转移,累及左肺动脉;上腔静脉及邻近食管受累待排;左侧胸腔积液伴左肺膨胀不全;余纵膈及右锁骨上多发淋巴结肿大”,10月6日予支气管镜下新生物活检,术后患者出现呼吸困难,再次行支气管镜后,发现活检处出血较多,给予止血处理,于术中行气管插管机械通气(单侧),转至我院继续诊治。入院后行急诊支气管镜发现隆突巨大新生物(来源于左侧气道),堵塞气管及右主支气管,见左主支气管黏膜新生物广泛浸润,大量分泌物潴留,原有结构改变。行支气管动脉栓塞术,术后在支气管镜下于行肿瘤活检术+右主支气管支架植入术,置入一枚直筒金属裸支架(南微支架,直径16 mm×长度50 mm),支撑右主支气管至下段气管,术后未见出血(图1)。术后患者呈镇静状态,持续气管插管机械通气,氧合指数为446,心率111次/分,呼吸频率15次/分,血压100/87 mmHg,血氧饱和度98%。10月9日肿瘤组织病检结果显示肺腺癌,免疫组化提示TTF-1(+),NapsinA(部分+),CK5/6、P63(-),CD56、Syn、CgA(-),ALK(1A4)(0),Ki-67 LI约80%(图4)。10月10日,在全麻下经硬质支气管镜取出原有直筒支架,并于左主支气管置入1枚Y型金属覆膜支架(南微支架,气管段直径16 mm×长度40 mm,右侧段直径12 mm×长度30 mm,左侧段直径12 mm×长度15 mm),术后左主狭窄明显改善(图2)。10月15日,患者基因检测提示ROS1融合突变。ROS1(6q22)基因断裂荧光原位杂交(FISH)检测阳性(图5)。遂给予克唑替尼 (商品名:赛可瑞)250 mg ,2次/日进行靶向治疗。术后患者定期随访,2021年1月26日复查肺部CT提示肿块较前稍缩小,阻塞性病变较前稍缓解,最大截面约38 mm×22 mm,边界不清,周围见斑片状、絮状高密度影,范围较前吸收(图6)。此时,患者喘息较前明显好转,无声嘶,但咳嗽剧烈,痰不易咳出,于1月28日在气管镜引导下,可见左主支气管下端新生物形成伴大量脓性分泌物,并以硬镜钳取出Y型支架,于左主支气管置入一枚金属覆膜支架(南微支架,直径12 mm×长度30 mm)(图3)。新生物活检提示肉芽组织,考虑支架并发症影响生活质量。3月20日随访复查肺部增强CT提示“原左肺中央型肿块较前(图6)体积缩小约±62%,最大截面约21 mm×16 mm×14 mm,边界不清,伴阻塞性炎症较前吸收”。临床肿瘤评估部分缓解(PR),给予患者继续口服克唑替尼治疗。

A:2020年10月12日胸部CT图像(冠状面)显示左肺门肿块伴阻塞性炎症、不张;B:2021年1月26日胸部CT图像(冠状面)显示原左肺中央型肺癌伴阻塞性病变,肿块范围较前稍缩小,大小约38 mm×22 mm,阻塞性病变较前稍好转;C:2021年3月20日胸部增强CT图像(冠状面)显示原左肺中央型肿块较前体积缩小约±62%,最大截面约21 mm×16 mm×14 mm,伴阻塞性炎症较前吸收。

2讨论

晚期肺癌的主要治疗方法为手术、放疗、化疗及生物靶向等[1~2],但如果气道阻塞明显影响到通气功能时,患者一般不能耐受放化疗以及其潜在风险,此时解除气道阻塞显得尤为重要,不仅能减轻症状、改善生活质量,也能改善身体状况,为下一步的放化疗提供了基础。

晚期肺癌引起的气道狭窄分为腔内型、腔外型、管壁型和混合型,根据狭窄类型不同可选用不同的治疗方法[3~4]。对管内型、管壁型肿瘤,尽量采取削瘤的方法,缓解气道梗阻的问题。如削瘤后气道狭窄仍超过70%,可放置支架。对管外压迫型,可采用管内放置支架与管外瘤体消融或放射性粒子植入的方法解决。

目前国内气道支架植入常用方法有[5]:①纤支镜直视下支架置入;②X线透视下支架置入。本例患者病情危重,左侧气道可见隆突巨大新生物,堵塞气管及右主支气管。因此,纤支镜直视下支架植入有一定优势,且在纤支镜直视引导下,可以迅速置入导丝,术后纤支镜可观察支架位置,必要时进行微调,可通过纤支镜清理出血及分泌物。

根据病情可以选择裸支架和覆膜支架。对于金属裸支架仅在急诊需要立即开放气道快捷置入临时气道支架或无其他治疗方法可选择时暂时使用,且应尽快取出;而对于腔内新生物狭窄,多选择覆膜支架,从而改善气管狭窄程度,减缓肿瘤生长速度,防止肿瘤穿过支架间隙继续生长或破坏支架结构,减少气道出血及在狭窄的发生[6]。另外,直筒支架置入后受呼吸运动影响容易移位,而Y型支架因与气道接触面积广,骑跨于气道分叉处而不易移位,故该患者选择Y型覆膜支架。本例患者在置入支架后,狭窄管腔立即扩大,咳嗽及喘息较前明显缓解,为下一步的放化疗做好准备。

支架置入后,根据病情需要选择停留时间,支架置入30 d后与支架相关的并发症会增多[7],如出血、水肿、顽固性咳嗽、肿瘤或肉芽组织穿过网孔导致管腔再狭窄等。本例对于存在中心气道狭窄的晚期肺癌,患者在Y型支架植入后出现咳嗽咳痰,复查支气管镜可见左主支气管下端肉芽组织形成,遂以硬镜钳取出Y型支架,于左主支气管置入一枚金属覆膜支架。暂时性支架为放化疗创造了条件,同时避免了支架长期放置的并发症。

ROS1基因最初于1986年在鸟肉瘤病毒(UR2)中被发现具有独特的致癌作用[8],于2007年首次在非小细胞肺癌(NSCLC)中被发现[9]。ROS1重排发生在约1%~2%的非小细胞肺癌患者中,主要是腺癌、非吸烟者或轻度吸烟者[10]。因为,在酪氨酸激酶区ROS1与ALK有49%的同源性,且ROS1激酶催化区的ATP结合位点与ALK激酶催化区的ATP结合位点同源性高达77%[11],所以克唑替尼作为一种ATP竞争Ⅱ型酪氨酸激酶抑制剂,已被批准治疗晚期ROS1重排的NSCLC[12]。本例患者对克唑替尼反应良好,治疗5月后肿瘤体积较前明显缩小约62%。

综上,气道支架放置技术已经比较成熟,操作简单安全,在治疗晚期肺癌气道狭窄方面疗效显著,为其他治疗创造了条件。ROS1重排也是肺腺癌患者的一种有效治疗选择,并且ROS1仍然是肺腺癌中克唑替尼的敏感靶点,靶向治疗可能是一种有效的选择。

参考文献

[1] 中国肺癌筛查与早诊早治指南制定顾问组,中国肺癌筛查与早诊早治指南制定专家组,中国肺癌筛查与早诊早治指南制定工作组.中国肺癌筛查与早诊早治指南(2021,北京)[J].中国综合临床,2021,37(3):193-207.

[2] 原发性肺癌诊疗规范(2018年版)[J].肿瘤综合治疗电子杂志,2019,5(3):100-120.

[3] 王洪武,李冬妹.中国支气管镜介入治疗现状及进展[J].中国研究型医院,2020,7(4):1-10,71-85.

[4] 北京健康促进会呼吸及肿瘤介入诊疗联盟.恶性中心气道狭窄经支气管镜介入诊疗专家共识[J].中华肺部疾病杂志(电子版),2017,10(6):647-654.

[5] 何阳,刘洪强,曹军.气道支架在气道狭窄中的临床应用进展[J].中国医药导报,2013,10(21):47-49,52.

[6] 苏柱泉,李时悦.良性气道狭窄治疗后再狭窄的原因分析与预防[J].中华临床医师杂志(电子版),2013,7(7):3122-3125.

[7] 包郁,王惬,黄洁.经纤维支气管镜安置气道支架治疗恶性气道狭窄的临床分析[J].中国呼吸与危重监护杂志,2010,9(5):517-519.

[8] Matsushime H and Wang L H and Shibuya M.Human c-ros-1 gene homologous to the v-ros sequence of UR2 sarcoma virus encodes for a transmembrane receptorlike molecule.[J].Molecular and cellular biology,1986,6(8) :3000-4.

[9] Klarisa Rikova et al.Global Survey of Phosphotyrosine Signaling Identifies Oncogenic Kinases in Lung Cancer[J].Cell,2007,131(6) :1190-1203.

[10] Lixia Ju et al.A lung squamous carcinoma patient with ROS1 rearrangement sensitive to crizotinib[J].Cancer Chemotherapy and Pharmacology,2018,82(3) :561-564.

[11] Ou S,Tan J,Yun Y,et al.ROS1 as a 'druggable' receptor tyrosine kinase:Lessons learned from inhibiting the ALK pathway[J].Expert Review of Anti-infective Therapy,2012,12(4):447-456.

[12] Oscar Juan.Crizotinib for ROS1 patients:One small step in biomarker testing,one giant leap for advanced NSCLC patients[J].Lung Cancer,2017,104:131-133.

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