婚后未孕莫紧张 影像微创来帮忙

Linda女士已经备孕近2年了，但始终没有怀孕，医生建议其做子宫输卵管造影，明确输卵管是否存在病变。但Linda对这项检查缺乏了解，存在各种顾虑。本文就子宫输卵管造影相关知识进行介绍。

什么是输卵管造影技术

在不孕症中，由输卵管粘连、阻塞等原因导致的不孕称为输卵管性不孕，主要表现为输卵管管腔的蠕动能力、拾卵以及将受精卵运送到宫腔的三大功能减弱或丧失。中华医学会生殖医学分会2018年度辅助生殖技术数据报道，在接受辅助生殖技术的人群中，输卵管性因素占比47.90%。

常见的输卵管造影技术包括子宫输卵管造影术（hysterosalpingography，HSG）和选择性输卵管造影术（selective salpingography，SSG）两种。前者应用于临床已有近百年历史，通过使用对比剂，可显示子宫腔和双侧输卵管以及盆腔弥散情况，至今仍是了解宫腔和评价输卵管通畅性的经典检查方法。此外，HSG还可以观察先天性子宫畸形，间接评估输卵管蠕动功能、拾卵功能及盆腔环境。SSG通常与输卵管再通术（Fallopian tube recanalization，FTR）共同进行，可同时进行诊断和治疗。

子宫输卵管造影术的适应证和禁忌证

适应证

（1）符合不孕症的临床诊断；（2）疑似盆腔因素，尤其是输卵管因素导致的不孕症或有反复不良妊娠史；（3）生殖道发育畸形；（4）异位妊娠后准备再次备孕前；（5）输卵管手术后复查；（6）疑似宫腔粘连、宫腔瘢痕缺损（又称憩室）；（7）实施辅助生殖技术前的检查。

禁忌证及相对禁忌证

（1）内、外生殖器急性或亚急性炎症期间；（2）子宫出血或不明原因阴道流血；（3）本次月经周期内有性生活史；（4）妊娠或怀疑妊娠者；（5）产后、流产、刮宫术后6周内；（6）已确诊宫腔恶性肿瘤；（7）急性泌尿系统感染者；（8）严重的全身性疾病；（9）甲状腺功能亢进未稳定或哮喘发病期患者；（10）明确的中重度碘对比剂过敏者。

子宫输卵管造影术的注意事项

术前检查要求

（1）阴道分泌物常规检查；（2）血或尿人绒毛膜促性腺激素（hCG）检查；（3）测量体温＜37.5 ℃；（4）感染性疾病排查。

检查时机

对于月经周期正常的患者，检查时间选择在月经彻底干净后3～7 d。月经周期紊乱或排卵异常者，检查时间应选择在月经彻底干净后至排卵前的卵泡期，也可服用短效避孕药，服药后月经干净至停用避孕药之前均可施术。

子宫输卵管造影对比剂的选择

子宫输卵管造影使用的对比剂有水溶性（碘水）及脂溶性（碘油）两种，孰优孰劣暂无定论。其中，碘水图像可显示子宫和输卵管黏膜的微细结构，因其渗透压较低，引起的刺激和不适较少且轻。但碘水黏滞度较低、流速快，推注后即刻显影，可因盆腔弥散过快而遗漏对侧输卵管阻塞的诊断，所以需慢速推注、快速摄片，否则会因大量造影剂弥散遮挡输卵管走行区域，影响读片结果。高密度的碘油黏滞度较大、流速慢，对摄片速度要求不高，但因密度较大，附着于子宫及输卵管黏膜后无法显示其细微结构。近年来新推出了超液化碘油，虽然相对昂贵，但其先进的生产工艺使得碘化油分子量更小、黏稠度更低、流动速度更快，推注过程中宫腔承受压力较小，故发生对比剂逆流和腹痛的概率低于传统碘油。

在本病例中，检查前医生耐心与Linda沟通，告知HSG的检查过程和注意事项，并进行心理疏导。经术前谈话并签署知情同意书后，顺利完成了检查。检查结果右侧输卵管通畅程度还可以，但左侧的输卵管未显影。也就是说，一侧输卵管阻塞了，精子“寻找”卵子的路和受精卵回到宫腔着床的路少了一半，导致受孕概率下降，提示需要进一步做输卵管疏通治疗。

哪些情况需做输卵管疏通治疗

一般来说，根据子宫输卵管造影（HSG）结果的诊断，对以下情况者可以进行治疗：（1）输卵管阻塞主要分为间质部、峡部及壶腹部近端阻塞；（2）输卵管通而欠畅；（3）输卵管通而不畅；（4）输卵管通而极不畅（包括伞端轻度粘连）；（5）怀疑输卵管假阳性堵塞（包括输卵管未显影和输卵管显影至远端）。

输卵管性不孕的微创治疗

在本病例中，医生根据Linda的情况，建议其通过微创介入治疗——选择性输卵管造影术（SSG）+输卵管再通术（FTR），提高自然受孕成功率。Linda的手术很顺利，通过导丝疏通，推注药液，输卵管疏通效果很好。术后第2个月，Linda成功怀孕。

SSG+FTR是一种安全、有效、操作简单、无创伤的输卵管疏通治疗方法，优势在于无须全身麻醉，恢复快，可在最大程度上保护和保留正常组织和器官。常规消毒铺巾后，充分暴露宫颈，置管后造影显示宫角，通过输卵管导管选择性插入一侧宫角/输卵管间质部后，注入对比剂观察输卵管显影情况，了解输卵管阻塞部位及伞端情况。在透视下，先送入微导丝于输卵管峡部行机械性疏通，利用导丝的推进扩张以及对比剂的冲洗、压力性作用，进行疏通、分离粘连，直到输卵管各段均显影并于盆腔内见到对比剂弥散性分布。最后，在复通的输卵管内注入药物进行灌注治疗，发挥抗炎作用并预防粘连再发生。