家庭医生团队签约服务应用于老年高血压患者社区护理管理中的效果分析

摘要：目的 观察家庭医生团队签约服务对于老年高血压患者社区护理管理中的效果评价。方法 选取2018年4月至2019年4月全科门诊的老年高血压患者136例，按照是否签约家庭医生分为两组，每组68例。对照组实行常规社区护理措施，实验组在基础护理措施上还实行家庭医生团队签约服务干预。在干预前、干预12周后观察两组患者血压指标变化情况，干预12周后调查两组患者的疾病健康知识知晓程度，评价血压监测、服药、饮食、运动、情绪控制依从性，调查服务满意度。结果 干预前，两组患者收缩压、舒张压水平比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；干预12周后，与对照组相比，实验组收缩压、舒张压水平均较低，差异有统计学意义（P＜0.05）。干预12周后，实验组血压监测、服药、饮食、运动、情绪控制依从率及疾病健康知识知晓率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。实验组对护理服务的满意度高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论 在社区护理管理中，采取家庭医生团队签约服务模式能有效提高老年患者对疾病健康知识的掌握程度，提高其依从性，帮助血压指标控制。

关键词：高血压；老年人；家庭医生团队；社区护理管理

高血压是临床常见的一种慢性疾病，主要表现为血压明显升高[1～2]。据统计，目前我国老年高血压患者人数逐年上涨，占比已经达到50%，且随着年龄的增长，血压水平会随之升高[3]。文献资料显示，血压长期保持在高水平状态，如果不加以控制，容易导致各种并发症，对老年患者的生命安全危害极大，造成严重威胁[4]。在高血压患者社区护理管理中，若没有良好的疾病管理制度以及未对患者实施有效的疾病健康教育，会导致部分患者服药依从性差，不利于有效控制患者的血压水平[5～6]。本研究在老年高血压患者社区护理管理中实施了家庭医生团队签约服务干预，旨在评价其效果。现报道如下。

1资料与方法

1.1 一般资料

选取2018年4月至2019年4月全科门诊的老年高血压患者136例，按照是否签约家庭医生分为两组，每组68例。实验组男性38例，女性30例；年龄60～79岁，平均年龄（64.82±6.2）岁；病程平均为（2.30±1.12）年。对照组男性36例，女性32例；年龄61～81岁，平均年龄（62.6±7.5）岁；病程平均为（2.27±1.14）年。两组一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

在未服用降压药物的情况下，非同日3次测量收缩压（SBP）超过140 mmHg和（或）舒张压（DBP）超过90 mmHg，可诊断为高血压。

1.3 纳入标准

（1）符合高血压诊断标准者；（2）无意识障碍者；（3）年龄≥60岁者;（4）签署知情同意书者。

1.4 排除标准

（1）存在心、肝、肾等器官严重功能障碍者；（2）恶性肿瘤者；（3）精神障碍者。

1.5 护理方法

1.5.1 对照组

实行常规社区护理措施。对患者进行健康宣教，指导患者饮食、用药，叮嘱患者定期复诊、适当锻炼等。

1.5.2 实验组

在对照组的一般护理措施基础上实施家庭签约服务干预。家庭医生签约团队包括全科医师、公共卫生医师及专科护士。团队人员在上岗前应接受培训，提升专业技术和职业素养，培训内容包括老年高血压患者的生活特征、习惯等以及家庭签约服务范围、具体项目等。具体干预内容：收集患者的个人资料，并为患者进行血压测量。评估患者病情严重程度、个人生活习惯、用药记录、一般资料等相关信息，制定长期个性化健康管理方案。向患者及患者家属发放高血压知识教育手册，对患者及患者家属进行一对一系统性的疾病知识宣讲，内容包括疾病病因、危害、治疗等，并告知患者不良生活行为对疾病的不良影响，强调良好生活习惯对疾病改善的意义，建议饭后散步、做适当运动；对于老年肥胖高血压患者，强调高血压与肥胖的相关性，引导患者健康减肥，控制体重；指导患者多吃新鲜的蔬菜和水果，芹菜、菠菜等可以降血压，橘子、胡萝卜、蓝莓等水果可补充维生素，此外，还可多吃木耳和海带等补充钾元素，多吃富含纤维素的粗粮；叮嘱患者定期服药，强调长期坚持用药的重要性，提高服药依从性；教会患者及患者家属使用血压计。为患者提供24小时在线电话咨询服务，每月开展1次线下高血压知识讲座，以每天1次微信、每星期1次电话对患者及患者家属进行线上健康指导。此外，每月随访1次，随访方式包括上门、电话等。随访过程中，需掌握患者的血压控制情况，了解患者最近的生活及用药习惯，若发现患者存在行为偏差，及时予以引导和纠正，并要求患者家属协助监督；同时了解患者的心理状态变化，对于出现不良心理状况的患者进行针对性心理疏导，以减轻负面情绪，建立治疗信心。

1.6 观察指标及评判标准

（1）在干预前、干预12周后观察两组患者血压指标变化情况。（2）在干预12周后采用我中心自行设计的高血压疾病知识问卷调查两组患者的疾病健康知识知晓程度，总分100分，评分85分以上为达标。（3）对两组患者以问卷形式进行服务满意度调查，问卷总分100分，分数在85分以上为满意。（4）在干预12周后采用我中心自行设计的依从性评价量表对两组患者血压监测、服药、饮食、运动、情绪控制依从性进行评价，每项10分，8分及以上为依从。

1.7 统计学方法

数据采用SPSS 22.0软件进行统计学分析，计量资料以（±s）表示，采用ｔ检验；计数资料用率表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1 两组患者干预前后血压水平比较

干预12周后，与对照组相比，实验组收缩压、舒张压水平均较低，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组患者干预后依从性比较

干预12周后，实验组血压监测、服药、饮食、运动、情绪控制依从率明显高于对照组（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组患者干预后疾病健康知识知晓程度比较

干预12周后，与对照组相比，实验组疾病健康知识知晓率更高（P＜0.05）。见表3。

2.4 两组患者对护理工作满意度比较

与对照组相比，实验组对护理服务的满意度更高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

3讨论

老年人容易患高血压，可能是多种潜在因素同时导致的。目前，临床上在治疗高血压方面尚无根治方案，患者需要长期服用降压药物控制病情，期间也需要患者保持良好的生活习惯[7]。因此，增强患者的自我控制意识可帮助减轻高血压的危害程度，有利于提高患者的生活质量水平[8～9]。但老年高血压患者年龄偏大，认知能力下降，自我管理能力较差，服药依从性与自护能力不佳，部分老年患者还可能出现擅自停药、随意用药的不良行为，因此血压控制效果并不理想[10]。因此，对老年高血压患者进行有效的护理管理，督促患者养成良好的生活习惯，确保药物治疗的有效性十分有必要。

家庭签约服务模式重视对高血压患者加强健康管理，通过对患者健康行为的监督和指导，可发挥良好的血压控制效果[11]。在基层医疗体系当中，家庭签约服务模式显然是以家庭为主要单位，持续为家庭提供医疗服务为目的的良好选择[12]。

本研究结果显示，实验组采取家庭医生签约服务模式管理方式干预后，血压水平显著改善幅度明显大于对照组，差异存在统计学意义（P＜0.05）；且实验组患者医嘱依从性、疾病健康知识知晓率均明显高于对照组患者，差异存在统计学意义（P＜0.05）。这说明家庭医生团队签约服务干预，能够明显提高老年高血压患者的健康行为。因此，这种以家庭医生为主导的签约服务模式管理方式，能够最大化发挥团队优势，通过对患者进行全面、持续、及时反馈、针对性管理，大大提升了老年高血压患者对血压控制以及生活质量管理的满意程度[13]。家庭医生团队签约服务干预通过全面评估、用药、血压检测、饮食运动、生活习惯等方面的健康教育与指导[14]，能够极大程度地提升患者自我管理水平，使患者对自身疾病的了解更加全面，且做到对血压管理效果的及时、主动反馈，从而使患者血压水平趋于稳定。

综上所述，在社区护理管理中，对老年高血压患者实行家庭医生签约服务模式管理，可以提高老年高血压患者疾病健康知识知晓率及依从性，使其血压水平保持稳定状态，进一步控制病情发展，对老年高血压患者社区护理工作具有一定的参考价值和指导意义。

参考文献

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