范振域教授益气活血降浊法治疗冠心病不稳定性心绞痛经验

【摘要】冠心病在中医学属胸痹心痛范畴，基本病机为心脉痹阻，病理变化为本虚标实，虚实夹杂。范振域教授认为胸痹多发为老年人，年老多虚，其基本体质是发病的根本条件，脏器亏虚运化无力使瘀血痰浊内生为基本诱因，条件与诱因结合发为胸痹。治疗上应补其不足，泻其有余，以益气活血、化痰降浊为基本治法，根据病机特点对症用药，在冠心病不稳定性心绞痛的治疗中取得了较好的临床疗效。

【关键词】：冠心病；心绞痛；不稳定性；中医疗法；名师经验；范振域

Professor Fan Zhenyu’s experience in treating unstable angina pectoris of coronary heart disease by invigorating qi and activating blood to reduce turbidity

XIAO Ruohan， LUO Xiaomeng

Hebei North University， Zhangjiakou， Hebei 075000， China

【Abstract】Coronary heart disease in traditional Chinese medicine belongs to the category of chest bi heartache， the basic pathogenesis of heart and pulse bi obstruction， pathological changes for the deficiency standard solid， deficiency and solid mixed. Professor Fan Zhenyu believes that chest obstruction occurs mostly in the elderly， with deficiency in old age. The basic constitution is the fundamental condition of the disease. The deficiency of organs and the weakness of transport make blood stasis and phlegm become the basic cause， and the combination of conditions and causes causes chest obstruction. In the treatment of coronary heart disease unstable angina pectoris， it is necessary to supplement its deficiency and relieve its excess， and take supplementing qi and promoting blood circulation， reducing phlegm and reducing turbidity as the basic treatment method.

【Key Words】Coronary heart disease； Angina pectoris； Instability； Chinese medicine therapy； Famous teacher experience； Fan Zhenyu

范振域（1938—）男，主任医师，教授，河北省秦皇岛市中医医院原院长，1997年评选为国家卫生部第二批国家级名老中医，2012年国家中医药管理局授予为首批全国名老中医传承工作室专家。从事中医临床工作50余年，理论与实践并重，不断研究创新，提出“益气活血降浊法”“通法”治疗冠心病，形成独特的治疗胸痹的辨证思路。

冠心病不稳定性心绞痛（Unstable angina pectoris，UA）属于一种介于慢性稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间的心肌缺血状态。该病易合并发生心律失常、心力衰竭等，病情发展非常迅速，可逆转为稳定性心绞痛，但疾病也可以迅速恶化向急性心肌梗死发展，造成患者猝死，属于急性心脏病事件[1]。现代药物治疗主要机制是降低心室容积以及室壁张力，减少静脉回心血量，促进微血管血液循环，包括：钙离子拮抗剂、硝酸酯类、β受体阻滞剂、抗凝剂。非药物治疗包括经皮冠状动脉介入治疗、冠状动脉搭桥术[2]。药物对肝肾功能及胃肠道的副作用明显，停药后症状易反复发生，介入与手术治疗价格昂贵，且有较高的心肌损伤风险，患者转而采用中医的治疗方案[3-4]。中医治疗强调整体观念，“辨病、辨证”以证立方，作用于心肌细胞，增强心功能，其机制与调节患者血脂水平，改善血流动力学，稳定血管内皮功能有关[5]。加用中药治疗防止疾病进展成为心肌坏死，更能体现中医“治未病”的优势与特色。范教授用益气活血降浊法治疗不稳定性心绞痛积累了丰富临床经验，总结如下。

1 病因病机

中医学根据其症状及发病特点将其归为“胸痹”“胸痛”“真心痛”等范畴中[6]。胸痹病变在心，涉及肝、脾、肾三脏，病机的关键在于心脉挛急，病性为本虚标实，虚实夹杂，本虚即气虚、阳衰；标实即瘀血、痰浊、气滞痹阻胸阳。张仲景《金匮要略》：“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也”，认为病机为“阳微阴弦”，指出上焦阳气虚，水饮痰饮等阴邪上乘，致胸阳郁闭，气血瘀滞不通，不通则痛的实质，同时也指出了本虚标实的病性特点。《医学入门·脏腑》曰：“人心动，则血行于诸经……是心主血也”。翁维良教授提出“老年多瘀”“心病多瘀”观点，认为血瘀贯穿冠心病发展的始终，气虚血瘀发为胸痹。现代研究影像和血液指标均提出冠心病血瘀证的存在。

范振域教授指出，以气机失调为主要病因病机，以三焦为通路，三焦之“上焦如雾”的特点，将人体作为一个有机的整体，通过宣通肺气，通降胃气，疏肝理脾，温通心肾，通腑降气，调畅一身气机，使脏腑功能调和，保持气机升降出入功能正常，则胸痹消除。范教授认为患者多为年老体虚，致胸阳不振、脏器亏虚，气虚无力运化，则浊液无法排除，水湿瘀血内停，必然变生诸证。瘀血、痰浊等病理产物进一步阻碍气机，使胸阳不振，两者相互交织为病，心脉痹阻不通则痛，使病程更加缠绵难愈，疼痛更加剧烈，症状时间持续更长。

2 治法用药

范教授指出患者多为年老体虚，应以补益为主，认为治疗冠心病不稳定性心绞痛益气药的核心药物为党参、黄芪、当归，党参健脾益肺、养阴生津，黄芪补气升阳、行滞通痹，当归补血活血，两者通过双补气血，使气旺则血行，祛瘀而不伤正。范教授认为肾阳为全身之气的根本，心气有赖于肾阳的温煦，瘀血痰浊有赖于肾阳的气化，故范教授擅用桂枝、菟丝子、桑寄生等辛温药物助肾阳推动心血的运行。气机运行不畅，在益气的基础上适当配伍砂仁、檀香等理气药物更发挥益气之功效。活血药方面，范教授多用丹参、桃仁、赤芍、牛膝等，丹参、桃仁活血祛瘀通络，赤芍清热凉血、散瘀止痛，牛膝去瘀通脉，引血下行，与黄芪升降并用，既散瘀血又可调畅气机。对于血瘀症状较为严重的患者，范教授会选用延胡索、川芎等行气活血的药物，以理气带动血行，活血之中兼有破瘀之功，川芎加葛根升清活血行气，祛风止痹痛，且能去除葛根之凉性。治疗血瘀带来的胸痛喜用三七粉和血竭粉这个药对。化痰降浊药使用方面，以陈皮、白术等药益气健脾，脾气顺则痰消，既治痰扰之标，又治生痰之本。在临床药理中当归、桃仁、赤芍、川芎可增加冠脉血流量，抗心肌缺血。桑寄生、丹参、葛根可降血脂，黄芪双向调节血压并改善心肌功能，抑制心室重构。诸药合用以益气活血、化痰通络为治疗原则，既治疗胸痹心痛以虚为本，更作用于改善血瘀、痰浊等病理产物，使气机调畅，气血运行通调，发挥中药辨证论治与整体观念，实现中医特色优势。

3 典型病例

李某，男，68岁，初诊日期：2022年4月6日，主诉：阵发性胸闷胸痛4年，加重1月余。现病史：患者于4年前无明显诱因出现胸闷气短，胸骨后压榨性疼痛，并且向左上臂放射，症状可为间歇性，活动后症状加重，休息5～10min好转，患者未予重视。1月前胸痛症状加重，每日发作1～2次，以刺痛为主，0.5h后缓解，伴胸闷气短、汗出，遂于某医院行冠脉动脉造影检查，提示冠心病三支病变（左前降支、左回旋支、右冠状动脉病变），医院建议行冠状搭桥手术，患者考虑预后及手术风险后拒绝，遂来我院就诊。现症见：胸痛，胸闷气短，汗出，咳嗽，咳白痰，肢体酸困，纳少，晨起头沉，寐欠安，夜尿贫，大便正常。既往史：高血压5年，收缩压最高180mmHg，口服“替米沙坦、美托洛尔缓释片”后血压控制在130/80mmHg左右，否认吸烟史，否认饮酒史。过敏史：无。体格检查：双肺呼吸音清，心音略低，舌体胖大，舌下瘀斑，苔白腻，舌下络脉青紫，脉涩。辅助检查：心电图：Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段下移0.05mv，V1-V3导联T波低平。中医诊断：胸痹心痛。证候诊断：气虚血瘀痰浊证。西医诊断：冠心病（左前降支、左回旋支、右冠状动脉病变）、不稳定性心绞痛、原发性高血压。治法：益气活血、化痰降浊。处方：血府逐瘀汤合二陈汤加减。川芎9g，丹参15g，桃仁15g，牛膝6g，天麻6g，桂枝12g，赤芍12g，半夏9g，陈皮12g，茯苓12g，当归12g，三七粉5g（冲服），血竭粉3g（冲服），甘草6g。1剂/d，水煎取汁500～600mL，分早、中、晚3次口服。在此方基础上加减治疗3个月余。咳嗽，痰多，头沉，寐难安，脉弦滑时，佐以清肝化痰，予半夏15g，川贝母10g，炒酸枣仁20g，远志10g。胸闷、气短明显时，选用党参，太子参益气养阴生津，配伍砂仁、檀香等理气行气。在服药期间，患者心绞痛、胸闷气短等症状逐步好转，体力明显改善，发作次数减少，缓解较快。

2022年8月10日复诊，患者服药4个月，心前区连及后背压榨性疼痛明显缓解，每周发作1～2次，休息后可缓解，但仍有气短，体力活动后，胸前区略感憋闷，睡眠一般，夜尿贫，舌苔白，舌质暗，脉弦，按之寸弱尺弦。处方：党参15g，黄芪15g，当归12g，川芎15g，牛膝12g，半夏12g，瓜蒌20g，沙参12g、麦冬12g，桑寄生12g，菟丝子12g，枸杞子12g，杜仲20g，三七粉5g（冲服），血竭粉3g（冲服），琥珀粉3g（冲服），1剂/d，服药半年后复查心电图及冠状动脉造影，发现心脏缺血症状和右冠状动脉、前降支、回旋支狭窄程度均有明显改善。此后患者坚持中药调理，随访患者，心绞痛发作次数极少，发作症状明显减轻，症状稳定。

按：该患者初诊诊断为冠心病不稳定性心绞痛，心电图提示心肌缺血，冠状动脉造影提示三支病变（左前降支、左回旋支、右冠状动脉病变），因患者考虑预后及手术风险后以中医药治疗为主。范教授根据患者气虚血瘀痰浊证，以急则治其标，缓则治其本的原则将患者治疗过程分为2个阶段，前期针对血瘀痰浊症较重的情况，以活血化瘀，化痰降浊为主，缓解患者胸闷刺痛，肢体酸困的症状。方中范教授应用三七粉和血竭粉这个药对，现代药理研究，三七粉具有抗血小板聚集，清除氧自由基，降血脂的作用，有明显扩张冠状动脉，增加冠脉血流，提高心肌供血能力。患者服药后症状缓解，规律服药4个月，症状明显好转，发作次数减少，血压平稳，病情稳定。《千金冀方·养老大例》云：“人年五十以上，阳气日衰，损与日至。”此时患者病情迁延，以本虚为主，治以补益心肾。黄芪、当归补气升阳、补血活血，行滞通痹，党参健脾益肺、养阴生津，菟丝子、桑寄生补肝肾，补阳益阴，琥珀粉镇静安神，活血利尿。诸药合用，提高心肾功能，使得心肾并调，阴阳调和，脏腑气血功能协调，兼以活血化痰，临床效果显著。

4 小结

冠心病不稳定性心绞痛的症状相较于稳定性心绞痛程度重，发作次数多，休息状态下可发作，且症状缓解不明显。范教授治疗时在活血化瘀、化痰降浊的同时，注重气血和心肾的调补，用益气活血降浊法治疗冠心病不稳定性心绞痛。同时，范教授根据疾病的不同阶段灵活选用药物，而且从辨证论治和整体观念的角度出发，调理脏腑，在患者防止心肌二次受损不采用介入治疗时，中医治疗有效改善供血，提高心肌功能，减轻患者症状，减少发病次数，改善患者晚年生活质量。

参考文献

[1] 田玉凤.心通口服液联合针灸治疗冠心病不稳定性心绞痛的临床疗效[J].中国处方药，2022，20（10）：153-155.

[2] 林腾龙.中药治疗冠心病心绞痛（痰瘀互结证）的Meta 分析和作用机制研究[D].哈尔滨：黑龙江省中医药科学院.2022

[3] 李岩，翁维良.翁维良治疗冠脉支架术后再狭窄[J].长春中医药大学学报，2018，34（5）：890-894.

[4] 张迎春.舒血宁治疗不稳定性心绞痛的临床效果及对心功能和血流动力学的影响[J].中国处方药，2022， 20（8）：122-124.

[5] 罗文宽，卢健棋，周家谭，等.中医疗法治疗冠心病心绞痛的研究进展[J].辽宁中医杂志，2023，50（7）：247-252.

[6] 杨丽，王彩霞.胸痹心痛的病名演变[J].长春中医药大学学报，2020，36（5）：854-857.