从益肾疏肝化瘀论治阳痿的临床经验

【摘要】勃起功能障碍，中医称之为阳痿，是一种病情缠绵且易反复的男科慢性病。阳痿的传统治法往往从补肾壮阳论治，但这种单一的治疗方法在临床上并不能取得很好的效果，邢玉敏教授结合多年临床实践经验得出治疗阳痿不可以仅仅局限于温肾补阳的传统疗法，更要重视活血化瘀通络。跟随教授研究并运用从淤治疗阳痿，将补肾壮阳、去瘀疏肝二者相互结合，并同时兼顾他证，在临床上取得了比较显著的效果。

【关键词】阳痿；肾虚；血瘀；肝郁；经验

Summary of experience in treating impotence by tonifying kidney and Dredging liver and removing blood stasis

MA Wenqi1， HE Xueqin1， BAI Xuanyu1， XING Yumin2

1.Hebei North University， Zhangjiakou， Hebei 075000， China；2.Shijiazhuang Hospital of Traditional Chinese medicine， Shijiazhuang， Hebei 050000， China

【Abstract】Erectile dysfunction， called impotence in Chinese medicine， is a chronic male disease with lingering and easy to repeat. The traditional treatment of impotence is often treated from tonifying kidney and strengthening Yang， but this single treatment method can not achieve good results in clinical practice， Professor Xing Yumin combined with years of clinical practice experience that the treatment of impotence can not only be limited to the traditional therapy of warming kidney and tonifying Yang， but also pay attention to promoting blood circulation and removing blood stasis. I followed the professor to study and apply the treatment of impotence from stasis， combining the two aspects of tonifying kidney and strengthening Yang， removing blood stasis and soothing liver， and taking into account other syndromes at the same time， and achieved remarkable clinical results.

【Key Words】Impotence； Kidney deficiency； Blood stasis； Liver depression； Experience

邢玉敏教授系河北省石家庄市中医院主任中医师、教授、硕士研究生导师，“石家庄市名中医”之一，师从国家名中医邢月朋教授，深得师传。在邢教授从事医疗工作三十余年中，擅长治疗内科杂症，积累了丰富的临床经验。笔者有幸长期跟随老师学习，虚心求教，获益匪浅，现将导师治疗阳痿的独特思维、辨证方法、用药特点整理并总结如下。

1.概述

阳痿这一病名首见于《内经》，又可称其为“阴痿”“宗筋弛纵”和“筋痿”[1]，是指在性交的过程当中，阴茎勃起困难又或者是阴茎勃起的时间不够，在射精之前阴茎的硬度就开始下降，这些症状至少持续3个月以上。阳痿的发病率每一年都在升高并且有越来越多的年轻人由于生活压力的增大，抑郁情绪找不到出口而导致阴茎的功能病变。专家对于男性疾病的调研显示，阳痿的患病率呈逐渐增长的态势，其患病率可高达将近30%，40岁以上的中年男性更是高于这个比例[2]。勃起功能障碍严重影响患者的身心健康，而且威胁着夫妻之间的感情。西医治疗性功能障碍的首选药物是以西地那非为主要代表的5型磷酸二酯酶抑制剂[3]，但此类药物治标并不治本，长期使用不仅会有副作用而且还会进一步加重病情，甚至会引起心血管疾病。早就有调查研究表明心血管疾病是性功能障碍的常见并发症[4]，且发病率逐渐升高，明确了心血管危险因素、阴茎动脉血流量、性功能障碍三者之间的密切关系。中医在记载与治疗勃起功能障碍方面有着源远流长的历史和至关重要的地位，且并不缺乏相关的理论基础和治疗经验，极其注重个体的特殊性，能够采取灵活的治疗原则，个体化的去帮助每一位勃起功能障碍患者。

2 病因病机

阳痿的病因复杂，中医方面讲阳痿病因分为内因、外因两大类。内因多以劳伤久病、情志失调、六淫侵袭、及肾虚、肝郁、血瘀为主。外因则多以饮食不节、不良嗜好、生活习惯、年龄因素、外伤以及药物损害为主。随着时代不断的发展进步，情志因素愈发成为其发病的主要因素，不良生活习惯所导致的功能性病变也不可忽视。阳痿的病机与五脏六腑的关系密切，即“五脏六腑皆可致痿”。肾主闭藏，肝主疏泄，故阳痿之病以肝肾病变为主，病变部位主要在肝肾，以肝实肾虚为特点，气滞血瘀和肝肾亏虚为主要病机。

阳痿病变的根本为肾虚。肾主全身精气的封藏并承担繁衍后代、促进生长发育的重任，故当肾之精气充足时，机体各项功能才能正常运作。正所谓生之本，是精也。由于肾脏中存有影响胚胎发育的精微物质—先天之精，又被称为是促进生殖机能成熟的生殖之精，是生命产生与个体生长发育的本源，故肾被称为—先天之本。《素问上古天真论》：男子十六则肾气充盈，天癸至而充养生殖之精，通过男女生殖之精的交合而形成胚胎。天癸是肾中精气充盈到一定程度时产生的具有促进人体生殖器官成熟并维持生殖功能的物质[5]，是维持男子产生精子和具备生殖能力所必需的物质。肾中精气盛，则天癸至。随着年龄的增长，人体肾中所藏的精气也逐渐减少，生殖能力减退，性欲念降低，这是一种正常的生理现象。但是由于肾开窍于二阴，且由于七情房劳过度消耗或其他因素所致肾之精气过度减少，致使阴茎痿弱而阳不起从根本上而致勃起障碍，故肾精充足则性功能正常，肾气不足则发为阳痿。

肝郁也是阳痿的一个重要因素。随着时代的变迁，阳痿的病因也发生着变化，早就不仅仅是单一的肾阳虚、肾气虚以及肾精亏虚那么简单。足厥阴肝经循行过阴器，抵小腹，故阴茎属肝。全身的筋脉都依赖于肝血的濡养，肝血充盛且疏泄得当则筋得其养，则运动灵活，反之如果肝之经血不足或疏泄失职则筋脉失养，而宗筋又汇聚于阴茎，故肝血不足疏泄失职与阳痿的发病有着密切的关系。肝肾同源且肝为肾之子，肾为肝之母。肝经的盛衰、肝血的充盈都会影响到阴茎的勃起功能和勃起硬度，肝经环绕着宗筋且肝具有疏泄、藏血、调节血量的功能，故男子的射精功能是在肝主疏泄和肾主封藏的相互作用下相互协调而完成的，中医言肝主藏血，西医称肝脏为“小血库”，肝脏内存在着大量丰富的毛细血管，所以当肝气升发、肝血充盈时，冲任得以通调，精微物质得以输送，宗筋得以荣养，精气得以宣发疏泄从而阴茎就可以勃起正常，男子则能生育，从而调节和维持人的生殖机能。陈世铎《辩证录》所说：“肝气旺而宗筋伸。”反之情绪的过度变化或欲求不得或思虑过甚，抑郁伤肝而疏泄失职，肝木不能调达，气机阻滞，脉络瘀曲，从而使气血失运无法下注充盈宗筋，阴茎自然就会失去韧性从而松弛，也就无以作强而萎。情绪郁闷而致痿的多属于功能性阳痿，大多数无器质性病变，现代医学研究表明，非器质性阳痿往往是一种由精神过度紧张而导致的心理性疾病[6]。此类患者年龄相对较小，常因在生活中长期肩负着超负荷的生活压力和心理压力所致，而长时间的笼罩在阳痿所致的自尊心受损的阴影下会使患者丧失对生活激情与信心，使患者的肝气郁结情况进一步加重，阳痿与肝郁二者相伴而生，互为因果，最终形成了一个“因郁致萎”和“因萎致郁”的恶性循环，因此阻断这种恶性循环的发展是治疗勃起功能障碍至关重要的一步[7]。

血瘀是最终的病理结果，同时也是重要的致病因素，在临床诊疗过程中，血瘀这一病机并未引起人们足够的重视。不论是因虚致瘀还是气滞致瘀最终都会导致阴茎脉络阻滞，最终使其失去气血的濡养而致足厥阴之筋病，宗筋不起而不用。故邢教授认为瘀血阻滞是阳痿的重要病机所在。在临床诊治过程中将补肾疏肝，活血化瘀通络作为基本治则，根据患者的病情并佐以益气、养阴之药等。导师在治疗阳痿的过程中，擅长运用虫类药物来逐瘀通络以达到阴茎奋起之效，代表药为地龙、九香虫、蜈蚣、水蛭等。动物药（虫类药）功善养精血，破血逐瘀力之强，走行之力著，肌肉筋骨，皮里膜外无处不行，无所不至，是故可使全身阻滞之气机，凝滞之瘀血得以疏通[8]。结合其滋补强壮的作用，寓补于攻，破血不伤血，祛瘀不伤正。地龙具有溶栓和抗凝作用，水蛭与地龙两药均为虫类药物，均可行活血通络之功又可引药入经，但是二者却各有专长，常常作为治疗阳痿的药对与植物类活血化瘀中药配伍使用。因久病必虚，久虚致瘀，一味补益往往因瘀血未去，助邪更甚。活血化瘀类药物的作用在于开通精室腑气，畅达下焦气血，并祛除久积之瘀血，逐渐恢复阴茎血流。气能助血行，血随气而行。气结则血凝，所以情志郁结、气机不畅必会引起瘀血的形成。此即“运血者，即是气”，人体中气与血的关系密切，气走则血流，气停则血滞，所以血活则瘀消，所以在临床中常将化瘀药与行气药配合使用。

3 医案举隅

姓名：宋某某，年龄：36岁，职业：程序员2021年2月14日就诊。患者主诉阴茎勃起硬度欠佳2年。病史：患者由于工作压力过大以及长期久坐而导致性生活时阴茎勃起不坚且无法持久，不能正常进行房事，近半年来患者心理压力增大，情绪郁闷心情低落伴有性欲明显降低，从而逃避与妻子同房，严重影响了夫妻之间的感情。刻下症：晨勃消失，胸胁胀痛，情绪低落，腰空且双膝酸软并伴有全身乏力易困倦，舌质暗有瘀点，苔略厚，脉弦涩。既往体健否认其他病史。在此期间没有服用任何相关疾病的药物，实验室检查、辅助检查均未见明显异常。中医诊断：阳痿，中医证型：肾虚血瘀、肝气郁结证，治法：补肾活血，疏肝解郁。西医诊断：勃起功能障碍。初诊予以自拟药方加减，药物组成： 牡丹皮10g，川芎20g，水蛭5g，山萸肉15g，党参15g，地黄15g，山药12g，柴胡12g，郁金 10g，白芍10g，牛膝15g，地龙12g，丹参15g，淫羊藿20g，巴戟天20g，当归15g ，甘草7g，土茯苓10g，玉米须10g、陈皮10g，泽泻10g，蜈蚣3条，九香虫12g，黄芪30g，党参15g，7付，早晚温服共一剂。2021年2月22日二诊：患者诉晨勃恢复正常，期间性生活1次，勃起功能好转但硬度不坚，自觉仍不能持久，其他症状都有明显减轻，其中情绪的改善最为明显，舌象脉象没有很大改变，二诊在上方基础上加龙骨（煅）20g、牡蛎（煅）20g、阳起石20g。14付，日一剂水煎服，分早晚温服。2021年3月10号三诊：夫妻性生活和谐，患者诉勃起硬度可且时间持久，继续服用7付以巩固疗效，并嘱咐患者规律作息，清淡饮食，避免过度久坐，后经电话回访可知停药后病情也未反复，患者对于此次疗效非常满意。

小结：勃起功能障碍对男性生活以及心理的影响远比我们想象的要大得多，甚至大部分人会避讳就医。其中肾虚、肝郁、血瘀为最常见的证型，从临床出发、实事求是最主要的治疗思路。邢教授提出从“肾-肝-瘀”治疗阳痿的重要性，不可固守一隅，开阔思维，在辨证过程中因时制宜，顺应并遵循社会的发展规律和生活大环境的改变，在此基础上结合每位病人的个体差异再对症下药，故可达到一个比较显著的临床效果。

参考文献

[1] 赵剑锋，赵凡，钱乐，等.阳痿辨证分型古今演变探讨[J].中国现代医生，2020（29）：189-192.

[2] 郭宏波.勃起功能障碍的治疗现状和研究进展[J].临床和实验医学杂志，2013，12（3）：222-224.

[3] 王继升，代恒恒，李霄，等.李曰庆教授补肾疏肝汤治疗肝郁肾虚型阳痿疗效观察[J].现代中医临床，2018，25（3）：11-14.

[4] 刘贵阳，辜勇，廖学东，等.补肾活血通络法治疗糖尿病勃起功能障碍临床观察[J].基层医学论坛， 2021，25（20）：2919-2921.

[5] 曾银，张继伟，王福，等.郭军运用“治痿独取阳明”治疗阳痿经验[J].中国性科学，2018，27（2）：89-90.

[6] 弓明燕，王淼.从古今医学文献探析青年男性阳痿的病因病机[J].中国性科学，2018，27（5）：29-32.

[7] 李海松，李曰庆.勃起功能障碍中医病因病机探析[J].中国性科学，2005，14（4）：14.

[8] 程蕾，戴春秀，黄鹏，等.勃起功能障碍的辨治思路及验案举隅[J].浙江中医杂志，2021，56（6）：460-461.