1例尖吻蝮咬伤致脑梗死应用阿替普酶溶栓的临床效果分析

【摘要】目的：了解尖吻蝮咬伤致脑梗死的临床表现、发病机制及预后。方法：回顾性分析浙江省武义县第一人民医院收治的1例尖吻蝮咬伤致脑梗死患者的临床资料。结果：早期应用阿替普酶静脉溶栓实现血管再通、挽救缺血脑组织在本例患者中是可行的。结论：毒蛇咬伤致急性脑梗死的情况下，是否使用阿替普酶需结合患者具体情况。

【关键词】蛇咬伤；脑梗死；阿替普酶溶栓

The application of alteplase thrombolysis for cerebral infarction caused by the bite of deinagkistrodon acutus in 1 case

YE Chen

The First People’s Hospital of Wuyi County， Jinhua City， Jinhua， Zhejiang 321200， China

【Abstract】Objective：To investigate the clinical manifestations，pathogenesis and prognosis of cerebral infarction caused by the bite of deinagkistrodon acutus.Methods：The clinical data of one patient with cerebral infarction caused by the bite of deinagkistrodon acutus admitted to the First People’s Hospital of Wuyi County，Zhejiang were retrospectively analyzed.Results：Early application of alteplase intravenous thrombolysis to achieve vascular recanalization and salvage ischemic brain tissue was feasible in this patient.Conclusion：In the case of acute cerebral infarction caused by poisonous snake bite，the use of alteplase should be combined with the specific situation of the patient.

【Key Words】Snake bites； Cerebral infarction； Alteplase thrombolysis

毒蛇咬伤是易被忽视的急危重症。全世界每年被毒蛇咬伤近270万人，每年我国被毒蛇咬伤约10万人，死亡率占5%～10%，致残率25%～30%[1]。尖吻蝮蛇是剧毒蛇的一种，毒液富含蛋白质、酶和生物活性多肽的复杂性动物毒类，主要以血液毒为主，成分包括凝血毒素、出血毒素、抗凝血毒素和类凝血毒素等。凝血功能异常为其咬伤后的主要表现，严重者诱发消耗性凝血病，继发脑出血及脑梗死。脑血管病的治疗方法主要包括抗五步蛇蛇毒血清、高压氧治疗、中医药治疗等[2]。

1.临床资料

1.1病史

患者，男，38岁，2022年7月10日22：00路边行走时左足被蛇咬伤，随即出现左足痒痛，头晕摔倒在地（当时无人在旁边上述病史为患者失语恢复后提供），被家属发现于23：57送至医院急诊。查体：T：36.3℃，P：106次/min，R：27次/ min，BP：126/87mmHg，神志清楚，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，混合性失语，双眼向右凝视，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏，左侧上下肢肌力0级，右侧肢体肌力5级，四肢腱反射正常，感觉共济检查不能完成，双侧巴氏征阳性，NIHSS评分15分。

1.2检查诊断

患者急性起病，局灶神经功能缺损（左侧肢体无力、双眼向右凝视、失语、口角歪斜）。急诊查头颅CT未见异常。头颅CTA示胚胎型右侧大脑后动脉。根据《中国急性缺血性卒中诊治指南2023》[3]诊断脑梗死。

1.3治疗方法

根据指南发病<3h知情告知后于2022年7月11日00：19予阿替普酶57.6mg静脉溶栓。

2治疗结果

溶栓结束患者语言恢复正常，左侧肢体肌力恢复5级，舌头少许渗血，NIHSS评分4分。2022年7月11日04：00患者讲述被蛇咬伤经过，经描述和蛇图辨认，确定为“尖吻蝮”。当时患者拒绝抗蛇毒血清。

3住院检查治疗

入病房后查头颅MRI+DWI示右侧小脑新近梗死灶。溶栓24h复查头颅CT无出血。肝胆胰脾超声示脂肪肝，肝多发钙化灶。超声示双侧颈动脉内膜毛糙，双侧椎动脉超声未见明显异常，双下肢动脉内膜毛糙，双下肢深静脉血流通畅。动态心电图示窦性心律，房性早搏4次，间歇性T波改变。动态血压示全天血压正常。心超示轻度三尖瓣、二尖瓣反流。生化：ALT：43U/L（参考范围0～41U/L），GGT：61U/L（参考范围0～61U/L），TG：5.84mmol/ L（参考范围0～1.7mmol/L），CHOL：6.44mmol/ L（参考范围3.1～5.2mmol/L）。肿瘤标志物：铁蛋白519.40ng/mL（参考范围30～400ng/mL），甲胎蛋白16.89ng/mL（参考范围0～7ng/mL），癌胚抗原5.19ng/mL（参考范围0～5ng/mL）。粪便常规+隐血、尿常规、乙肝三系、梅毒TPHA、抗HIV、甲状腺功能未见异常。

2022年7月12日予抗五步蛇蛇毒血清4000IU应用。予拜阿司匹林抗血小板聚集、阿托伐他汀调脂稳定斑块及补液治疗。患者左眼眶左肘部出现大片皮下瘀斑，神经系统查体阴性，改良Rankin评分0分。患者住院治疗15d，康复出院，电话随访1年正常生活。

4.讨论

尖吻蝮咬伤致脑梗死的发病机制可能为：（1）毒液诱发的消耗性凝血病，蛇毒中的促凝血毒素会导致凝血级联重点凝血因子被消耗，伴发血栓性微血管病[4]。（2）血小板可能被各种蛇毒成分（金属蛋白酶和凝集素）抑制或激活导致血小板功能障碍。蛇毒中毒可导致心肌梗死、卒中或其他血栓形成。此类出血表现与弥散性血管内凝血类似，但后者伴有微血栓形成、微循环障碍，以终末器官衰竭为特征，往往难以自愈。本例患者毒蛇咬伤后随即出现脑梗死之前未见报道。本例患者在初发性凝血因子消耗的高凝期形成血栓，出现脑梗死，早期阿替普酶应用溶解血栓改善症状。进入消耗性低凝期，出现左眼眶及左肘关节皮下大片瘀斑，应用抗蛇毒血清后血凝恢复正常。

患者急诊查PT、APTT、TT延长提示凝血因子消耗，纤维蛋白形成。当机体发生凝血时，纤维蛋白经过活化和水解，产生特异的降解产物称为“纤维蛋白原降解产物”，D二聚体是最简单的纤维蛋白降解产物。D二聚体、纤维蛋白原降解产物升高提示凝血和纤溶亢进。阿替普酶与纤维蛋白结合，诱导纤溶酶原转化为纤溶酶，导致纤维蛋白降解，血栓溶解。阿替普酶（Alteplase）也被称为重组组织型纤维蛋白溶酶原激活剂（rt-PA），是一种用于治疗急性缺血性卒中的静脉溶栓药物，作用机制是激活体内的纤溶系统，通过溶解血栓来恢复血流，从而减少脑组织损伤。

阿替普酶是一种糖蛋白，可以直接激活纤溶酶原转化为纤溶酶。当在静脉输入时，该药在血液循环系统中处于相对不活跃状态，一旦与纤维蛋白结合后，药物会被激活，导致纤溶酶原被转化为纤溶酶，从而引发纤维蛋白的降解和血凝块的溶解。李至兵等[5]应用阿替普酶溶栓出血危险因素分析提出大面积脑梗死、脑白质疏松、心力衰竭病史、房颤史是发生出血的危险因素。安静等[6]分析阿替普酶溶栓出血转化独立危险因素为溶栓前NIHSS评分、溶栓24h后血压。井艳丽等[7]分析阿替普酶静脉溶栓治疗后发生颅内出血的独立危险因素，包括房颤病史和溶栓前收缩压为主的高血压。综合上述研究大面积脑梗死、NIHSS评分高、高血压、房颤、脑白质疏松、心力衰竭为阿替普酶溶栓后出血转化危险因素。

本例患者为38岁青年，既往无高血压和糖尿病史，被毒蛇咬伤后即出现神经功能缺损症状，早期查头颅CT无出血，考虑脑梗死，医院给予其静脉溶栓治疗，这是目前尚未见报道的。黄菲虹等[8]报道了1例尖吻蝮蛇咬伤导致脑梗死行右侧颈内动脉取栓。脑梗死的CISS病因分型为大动脉粥样硬化、穿支动脉病变、心源性、其他原因性、病因不明。本例患者属于其他原因毒蛇咬伤中毒这一少见原因。本例患者蛇咬伤后出现左侧偏瘫、失语、左侧面舌瘫、双眼向左凝视麻痹，定位右侧大脑中动脉供血区及左侧额颞叶语言中枢，NIHSS评分高，但头颅CTA示胚胎型右侧大脑后动脉，并未显示右侧大脑中动脉形成。原因考虑蛇毒中毒诱发消耗性凝血病，可能引起多发微血栓形成，在CTA中未见明显血栓显影，应用阿替普酶溶解血栓后在头颅MR中未见前循环病灶。患者凝血因子消耗，1d后出现左眼眶、左肘窝皮下瘀斑，此时患者同意应用抗五步蛇蛇毒血清，后复查DIC恢复正常。廖任峰等[9]研究表明，使用抗蛇毒血清的患者异常的肝肾功能、心肌酶、凝血功能及血小板等指标可恢复正常。《2018年中国蛇伤救治专家共识》[10]指出只要中毒症状持续存在，蛇咬伤后几天或几周均应使用抗蛇毒血清。张丰[11]等调查318例毒蛇咬伤患者年龄≥70岁、就诊时间≥6h、蛇咬伤严重程度评分（SSS评分）≥7分是毒蛇咬伤患者预后不良的高危因素。提示年纪轻和就诊时间短降低毒蛇咬伤不良预后的风险。葛欣博等研究表示蛇咬伤是可治愈的急性中毒，发挥专业病种管理作用，阻断其并发症导致的沉重社会经济负担，关键在于及时使用抗蛇毒血清中和患者体内的游离蛇毒。李玉梅等研究表示毒蛇咬伤主要发生在农村等偏远地区，而毒蛇咬伤后相关并发症更是为这些欠发达地区的患者增加了沉重的经济与心理负担，患者因病致残或因病致贫，使得毒蛇咬伤事件既是医学问题，也是社会学与经济学问题。

毒蛇种类多，每种毒蛇包含多种毒素，毒蛇咬伤患者时毒液渗透的量与种类不同，患者年龄、基础疾病、就诊时间差异均导致每例毒蛇咬伤的患者中毒情况不同，受累器官不同，增加了毒蛇中毒诊治的挑战。但是通过对毒蛇中毒的学习，医院配备齐全抗蛇毒血清，加上专病病种的专业化治疗，蛇毒中毒并非不可治愈。

综上所述，患者38岁，既往无高血压、糖尿病、心房颤动等高危因素，发病后117min就诊，为患者治疗提供有利条件。本例患者早期应用阿替普酶静脉溶栓及抗蛇毒血清等治疗最终治愈，为早期毒蛇咬伤导致脑梗死的治疗提供经验。

参考文献

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[6] 安静，范东.急性脑梗死患者采用阿替普酶静脉溶栓后出血转化危险因素分析[J].宁夏医学杂志，2023， 45（10）：925-927.

[7] 井艳丽，薛海龙，周林甫，等.急性脑梗死患者阿替普酶静脉溶栓后出血转化及其危险因素分析[J].中国急救复苏与灾害医学杂志，2022，17（12）：1602-1605.

[8] 黄菲虹，全杰，杨英，等.尖吻蝮蛇咬伤导致脑梗死1例[J].安徽医学，2022，43（4）：492-493.

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