1例基于叙事护理策略解决心尖肥厚型心肌病患者社会－心理困扰的案例分享

【摘要】总结1例心尖肥厚型心肌病患者通过叙事护理策略解决社会-心理困扰的护理体会。本文利用叙事护理（通过Say hello again及外化技术）、认知疗法和患者深入的访谈和陪伴，通过制定短期以及长期计划与患者进行访谈、听取患者讲述疾病故事，鼓励当事人客体化或拟人化自己深受其苦的问题，与患者建立良好的护患关系，耐心倾听患者的倾诉，并给予回应。帮助患者重新构建生活或疾病故事的意义，运用陪伴技巧或非语言沟通技巧来表达对患者的关怀和支持，鼓励患者表达、协助患者确认焦虑的来源，使患者说出自己内心的苦闷和纠结点，并与患者共同讨论缓解焦虑的方法。采用健康问卷-9项（PHQ-9）、广泛焦虑问卷7项（GAD-7）量表对患者干预前后的心理健康进行评估。通过叙事护理，患者心情转变和不舒服症状得到明显减轻，发作次数也减少。

【关键词】心尖肥厚型心肌病；叙事护理；抑郁症；焦虑症

Sharing a case of solvingscocial and psychosocial distress in patients with apical hypertrophic cardiomyopathy based on narrative nursing strategies

DENG Xiaoying1， CHEN Qun1， CHEN Qiaosong1， LI Ying1， LIN Liyan2

1.Department of Cardiology， Cardiovascular Hospital Affiliated to Xiamen University， Xiamen， Fujian 360004， China；

2.Department of Outpatient Customer Service， Cardiovascular Hospital Affiliated to Xiamen University， Xiamen， Fujian 360004， China

【Abstract】To summarize the nursing experience of a patient with apical hypertrophic cardiomyopathy who solved social and psychological problems through narrative nursing strategies.This article uses narrative nursing （through Say hello again and externalization techniques），cognitive therapy，and in-depth patient interviews and companionship.By developing short-term and long-term plans to interview patients and listen to their disease stories，encourage the party to objectify or personify the issues one’s own suffer from，establish good nurse-patient relationships with patients，patiently listen to patients’ complaints，and provide responses，help patients reconstruct the meaning of life or disease stories，use companionship or nonverbal communication skills to express care and support for patients，encourage patients to express and assist patients in identifying the source of anxiety，enable patients to speak out about their inner distress and entanglements，and discuss ways to alleviate anxiety with patients.The psychological health of the patients before and after the intervention was evaluated using the Health Questionnaire-9 （PHQ-9） and the Generalized Anxiety Questionnaire-7 （GAD-7） scales.Through narrative nursing，patients’ mood changes and uncomfortable symptoms have been significantly reduced，and the number of episodes has also been reduced.

【Key Words】Apical hypertrophic cardiomyopathy； Narrative nursing； Depression； Anxiety disorder

叙事护理指的是护士在聆听并消化患者的故事时，协助患者完成对生命和疾病故事意义的重组，寻找护理干预的关键节点，然后对患者进行护理干预的一种护理实践[1]。这种护理干预属于人性化护理实践中的一个新领域，其是由拥有叙事护理能力的护士对患者的痛苦进行见证、理解、体验和反应的一种实践性护理模式[2]。近年来，国内研究人员将叙述式护理应用于根治性肾切除术患者、前置胎盘孕妇、糖尿病足中高危患者的临床护理取得了良好的效果[3]。然而，查阅文献时发现鲜有将叙事护理应用于心尖肥厚型心肌病患者的研究报道。心尖肥厚型心肌病是临床常见的心血管疾病，属于肥厚型心肌病的一种特殊类型。该疾病的临床症状包括呼吸困难、心悸、胸痛、心房颤动等，与扩张型心肌病、主动脉瓣狭窄等疾病的临床症状相似，因此，在临床诊断中容易出现漏诊、误诊等情况[4]。心尖肥厚型心肌病是危害人类健康、导致心脏性猝死的重要疾病之一，其对患者的生命和健康构成巨大威胁[5]。本研究以本院2020年1月9日收治的1例心尖肥厚型心肌病患者社会-心理困扰为例，通过运用叙事护理策略的干预方法对患者进行心理疏导，患者焦虑、抑郁以及病情均得到了改善，现将具体的叙事护理过程报告如下。

1 病例介绍

患者，女，79岁，因“反复心悸2年”入院。入院查体：T：36.9 ℃，P/HR：83次/min，R：20次/min BP：154/64 mmHg。神志清楚，言语尚清。呼吸平顺，无发绀。双侧扁桃体无肿大。胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率83次/min，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音4次/min。双下肢无浮肿，四肢肌力、肌张力正常。护理高危量化指标：跌倒风险评分：35分（中风险）

2护理干预

2.1 外化。在患者住院后，对患者进行充分认识和了解，并对患者进行心理辅导。引导患者畅所欲言，让患者自由表达，在沟通中，以微笑和点头作为回应，不打扰患者，认真、耐心地倾听患者的故事，并对患者的故事作出积极、适当的反应，并在交流中尊重患者的隐私。站在患者的立场，鼓励患者诉说自己的想法，多说自己的期待，让患者释放不良情绪，找出困扰患者的问题的突破口。用外化的方法，把患者的注意力集中在与疾病相关的这一问题上，让患者认识到自己才是解决问题的主体，并把自己的精力重点放在了问题的解决上，使患者能够积极应对焦虑、抑郁等不良情绪这一问题[6]。

2.2 解构。在对患者进行一定了解后，了解患者的家庭生活、社会文化和生活环境，挖掘有意义和积极的相关事件，发现患者的亮点，改善患者的消极态度，帮助患者积极面对疾病，建立患者对治疗的信心。如，“阿姨能和我说说您为什么那么害怕心脏出问题吗？”“这种难受给您带来的是什么？您能给您的这种状态取个名字吗？”等。在这个过程中，要让患者找到自己内心深处的消极情绪，并进行分析。在进行了深度剖析之后，可以让患者感受到自己的潜力，从而不再觉得自己是一个人。通过患者对过世女儿的记忆，让患者回想起她们相处时的温暖场景，也让患者感受到女儿支持的力量。并改善患者与他人的关系[7]。

2.3 改写。围绕患者心理困扰情况，对患者展开对话，在此利用了Say hello again技术，如护士：“当您女儿在天上看到自己的死亡给母亲造成这么大的打击，小女儿会想说什么来支持您往后的生活呢？”阿姨：“她应该会说：妈妈，您要好好生活，不要想太多，虽然没有我在您身边关心您。但哥哥姐姐和我的两个儿子同样会孝敬您，您看到他们，就像看到我一样，您要帮我好好教育他们，他们还没有娶媳妇，您还要帮我给他们物色媳妇呢，所以您一定要健健康康的。”护士：“阿姨，您看您女儿也会在世界的另一边默默支持您，还有很多人一直都很关心您，您一定要努力生活，好好治疗，让关心您的人更放心。”阿姨听后感到受益匪浅，感觉轻松了很多，改变了自己的心态，可以较好地进行后续的治疗，并对今后的生活抱有希望，可以乐观地对待生活中遇到的一切困难和挫折[8]。

2.4 外部见证人在得到患者同意的前提下，可以邀请患者家属来旁观叙述的过程，之后可以围绕着患者叙述的内容，进行沟通和交流，让患者可以得到充分的社会心理支持，增加患者治疗信心[9]。如在本例患者中，患者因小女儿去世后开始出现沮丧、失落、疲惫、夜间睡眠质量差，需要药物辅助睡眠、在日常生活中感到很难放松、烦躁并对未知事情感到害怕，叙事护理人员可以请患者家属与患者进行深入沟通，两者相互倾诉自身内心的想法，使患者身心能够放松，心情舒畅，恢复治疗信心。

2.5 治疗文件在患者出院时根据患者的需要以及疾病的情况，由主要责任护士以及主治医生负责制定相关治疗文件，具体的工作内容包括了活动计划、用药、饮食等相关的项目。在实施之后，患者要对相关的工作进行详细记录，同时记录胸闷、心悸发作的次数、时间、程度及当时的心理状态和应对方式，再次复诊时携带文件资料，若医护人员发现患者在干预过程中有错误的问题及时对其进行纠正[10]。

3观察指标

使用健康问卷-9项（Patients Health Question naire-9 items，PHQ-9）、广泛焦虑问卷7项（Generalized Anxiety Disorder-7 items，GAD-7）量表对患者的心理健康进行评估。①PHQ-9[11]：该量表由9个项目组成，为抑郁症状的自我评估量表。每项得分为0～3分，总分27分。0～4分表示患者不存在抑郁，5～9分表示患者存在轻度抑郁，10～14分表示患者存在中度抑郁，15分及以上表示患者存在重度抑郁。②GAD-7[12]：该量表为焦虑症状自评量表，包括7项，每项得分0～3分，共21分。0～4分为无焦虑，5～9分为轻度焦虑，10～14分为中度焦虑，15～21分为重度焦虑。

4统计学方法

采用SPSS 20.0统计学软件进行数据分析。计数资料采用（%）表示，进行x2检验，计量资料采用（x±s）表示，进行t检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

5结果

护理干预后，本例患者PHQ-9以及GAD-7评分均有所降低，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

6 讨论

本文介绍1例心尖肥厚型心肌病患者，采用叙述护理法让患者将自己的感情完全地表现出来，说出自己心中的痛楚和需要，从而构建起一道正面的心理防线，对患者的治疗和病情的恢复都有帮助[13]。通过叙事关怀的具体实践，笔者深刻感受到叙事关怀的重要性和必要性。患者与正常人相似的外表表现，常常会有较深层的精神疾病。在临床工作中，如果护士仅仅将注意力集中在患者的外在行为上，而忽略了患者的心理问题，这就会造成护患关系的不和谐，甚至出现恶化，还会对患者的康复产生不利影响。而叙述护理因其特有的外化处理方式及手法，能快速、高效地挖掘患者的深层心理问题，值得进一步推广。