耳鼻咽喉科患儿术后疼痛管理困境的质性调查

【摘要】  目的  通过患儿主要照顾者、护士双视角下的视域融合深入了解耳鼻咽喉科患儿术后疼痛管理困境的相关因素，为制定科学、有效的患儿术后疼痛管理方案提供依据。方法  选取2024年1-4月杭州市某三级甲等医院耳鼻咽喉科收治的11名8岁以下患儿主要照顾者、10名耳鼻咽喉科护士作为调查对象，进行半结构式访谈，借助Nvivo11软件进行访谈资料整理，采用Colaizzi 7步分析法归纳并提炼主题。结果  共提炼出3个核心主题，7个副主题。①疼痛管理感受包括照顾者参与患儿术后疼痛管理深刻体验、患儿术后疼痛感知差异性；②疼痛认知包括疼痛相关知识缺乏、对止痛药物副作用的担忧；③疼痛应对包括照顾者参与疼痛管理应对态度不一、参与疼痛管理应对能力欠缺、渴望医护人员更多的专业支持。结论  通过弥合感知差异重建照顾者疼痛认知，鼓励并关注照顾者参与患儿疼痛管理积极性；提供针对性支持完善应对策略，提高照顾者应对能力及对患儿用药认知水平；多学科交叉提供精准、个体化医疗协助完善患儿疼痛服务体系，有效促进患儿术后康复。

【关键词】  术后疼痛；主要照顾者；质性研究；疼痛管理；儿科护理学

中图分类号  R762   文献标识码  A    文章编号  1671-0223（2024）23--05

Qualitative investigation of postoperative pain management dilemma of children in otorhinolaryngology department  Sun Chunrong， Liu Ling， Sang Ming， Wei Jianhua. The First Affiliated Hospital，Zhejiang University School of Medicine，Hangzhou 310003，China

【Abstract】  Objective To gain an in-depth understanding of the factors related to postoperative pain management dilemma of children in otorhinolaryngology department through the fusion of fields of view under the dual perspectives of children's primary caregivers and nurses， so as to provide a basis for the development of a scientific and effective postoperative pain management program for children. Methods  A total of 11 primary caregivers of children under 8 years of age admitted to the otolaryngology department of a tertiary-level hospital in Hangzhou City and 10 otolaryngology nurses were selected as research subjects through purposive sampling from January-April 2024 to conduct semi-structured interviews， and with the help of the Nvivo11 software， interview data were organized， and the Colaizzi 7-step analytical method was used to summarize and refine the Themes. Results  A total of 3 core themes and 7 subthemes were distilled. （i） pain management feelings， including caregivers' profound experience of participating in children's postoperative pain management， and children's postoperative pain perception discrepancies; （ii） pain perception， including lack of pain-related knowledge， and concerns about the side effects of pain medication; and （iii） pain coping， including caregivers' inconsistent attitudes toward participating in pain management coping， lack of ability to participate in pain management coping， and a desire for more professional support from healthcare professionals. Conclusion  To rebuild caregivers' pain cognition by bridging perceived differences， to encourage and focus on caregivers' participation in children's pain management; to provide targeted support to improve coping strategies， to improve caregivers' coping ability and their knowledge of children's medication; to provide precise， individualized medical care to improve the children's pain service system through multidisciplinary intersections， and to promote children's postoperative recovery effectively.

【Key words】   Postoperative pain;Primary caregiver;Qualitative research;Pain management; Pediatric nursing

外科术后疼痛是全球关注的医疗问题，其中我国约有73.8%的术后患者经历中度到重度疼痛，是导致患者延迟出院甚至再次入院治疗的主要因素[1]。0～12岁患儿免疫系统不健全，肝脏耐受及代谢能力不足，生理学特点异于成年患者，扁桃体（和/或）腺样体肥大、肥胖等可能造成不同程度的呼吸道梗阻，使术后镇痛药物应用受到阻碍；其次咽喉部术后手术部位疼痛，进一步阻碍患儿描述和表达疼痛的能力，无法进行有效的评估，24%～82%的住院患儿面临中重度疼痛[2-3]。小儿耳鼻喉科是一个广泛的外科领域，涉及多种外科手术，由于其生理机能不成熟及语言表达受限，给医护人员、照顾者带来较为独特的困境。临床实践中，患儿照顾者的态度、评估疼痛的能力、对疼痛药物存在的偏见、药物不良反应、知识缺乏等使镇痛药物和方法受到限制，患儿易出现术后镇痛不足，哭闹增加手术切口裂开、出血等并发症发生[4-5]。临床护士是患儿术后接触时间最长的专业人群，在患儿术后疼痛管理中承担评估、教育、指导、实施等，其认知水平、态度及行为直接影响疼痛管理水平[6]。视域融合理论是德国哲学家伽达默尔所提出，两个不同视域融合一个全新视域，不断深化认识摒弃各自前见，实现自我超越[7]。鉴于此方法，本研究结合患儿主要照顾者、临床护理人员视角，采用现场访谈式，调查耳鼻咽喉科患儿术后疼痛管理困境的相关因素，旨在为制定有效合理的术后患儿疼痛护理管理方案提供临床依据。

1  对象与方法

1.1  调查对象

以2024年1-4月杭州市某三级甲等医院耳鼻咽喉科患儿术后主要照顾者及其护理人员作为调查对象。患儿及照顾者纳入标准：①实施择期耳鼻咽喉科手术患儿，年龄≤8岁；②患儿直系亲属，住院期间及出院后承担对患儿的主要照顾（每天照顾时长＞12h）；③意识清楚，无精神疾患，无交流障碍。④自愿接受访谈。排除标准：①语言交流困难者；②保姆或护工等领取报酬的照顾者。护理人员纳入标准：①具有护士职业资格证书；②耳鼻咽喉专科工作时间≥3年，具有术后患儿护理经验。③自愿参与本研究。护理人员排除标准：①请假、外出学习进修等护士；②非本院在职护士。

1.2  调查内容及方法

1.2.1  制定访谈提纲

正式访谈前，围绕儿童疼痛管理及创伤性疼痛照护轨迹，并根据研究目的，通过文献回顾及课题组讨论，制定初步访谈提纲，对2名患儿主要照顾者及2名耳鼻喉科护士进行预访谈，根据访谈结果修订优化访谈提纲，并请经过质性研究培训的专业人员对最终访谈提纲的可行性进行验证。患儿主要照顾者访谈提纲如下：①您在照顾孩子过程中了解孩子疼痛的表现吗？②您认为缓解孩子疼痛的方法有哪些？③孩子疼痛发作时您是如何应对的？④您对孩子疼痛用药有疑问或问题时，如何与医护人员沟通？⑤在照顾过程中，您自身发生了哪些改变？其中有哪些积极的变化？护理人员访谈提纲：①谈谈您对患儿围术期疼痛管理的感受？②您认为患儿术后疼痛管理最大的挑战是什么？③您认为患儿术后疼痛管理还应该做哪些？

1.2.2  访谈方法

本研究通过面对面、半结构式访谈收集资料，根据访谈对象回答逐渐缩小访谈范围，并应用Minichiellode刺探和引导使访谈对象更深入表达内心感受。为照护患儿，提前与照顾者预约访谈时间，以13﹕30-15﹕00为主，该时间段患儿午休、治疗较少。选择环境安静、无人打扰的谈话间进行访谈，每名访谈时长30～40min。正式访谈前，向访谈对象解释访谈目的、内容、意义，访谈需要的时间及保密原则，承诺用编码代替访谈对象姓名，征得其同意后签署知情同意书并录音。按照访谈提纲进行访谈，根据实际访谈情况对问题顺序进行调整，以保证访谈过程的连续性。整个访谈过程中记录访谈对象语气变化、面部表情、肢体动作等，并做好备忘录。

1.3  资料分析

访谈结束24h内由2人反复聆听，独立将访谈录音内容转为文字，并借助Nvivo 11分析软件进行管理。运用Colaizzi 7步分析法进行分析，步骤如下：①仔细反复阅读所有的访谈资料；②对文本资料进行逐字逐句分析，识别有关患儿术后疼痛管理有意义的陈述；③对反复出现的有意义的观点进行编码，构建意义单元雏形；④将编码后的观点汇集，对其共性特征和概念汇总形成主题；⑤对形成的主题进行详细的描述；⑥辨别类似主题观点，反复进行比较，形成最终主题；⑦将最终形成的主题返回受访者处，以验证其内容的真实性。由2名研究者对同一份文本资料进行对比、分析和编码，并同时撰写备忘录，对不同的意见进行小组分析讨论，并请专业质性研究教师进行指导，形成最终主题。

1.4  质量控制方法

本研究小组成员中含有1名耳鼻咽喉头颈外科专科护士、2名护理研究生组成，均接受过系统质性研究学习培训，拥有丰富的儿科护理经验，能及时了解术后患儿及照顾者的心理变化。访谈前充分知情告知，向研究对象介绍本研究可能带来的风险和获益，并告知此次访谈与护士考核无关，不影响患儿在院就医体验。为保护个人隐私，均采用编码代替，深入了解访谈对象真实感受。本研究由2名研究者对访谈录音进行文本转录，其他成员对文本内容进行核对。资料分析结束后，再度进行回听并将最终结果返回受访者，确保内容的真实性。

2  结果

2.1  主题一：疼痛管理感受

2.1.1  照顾者参与患儿术后疼痛管理深刻体验

由于患儿不能主观表达感受，在受访照顾者访谈中，多数患儿照顾者对于患儿术后疼痛感受不一。P3：“痛还好，就是不怎么吃东西。”P8：“不痛，有IPAD看一点都不难受，我看挺好的。”P11：“从早上到现在我们家已经吃两次布洛芬了，还是叽叽呜呜的不肯吃东西。”P5：“估计痛啊，手术耳朵纱布包着老是要去扯，吃也不怎么要吃，换药看到医生就哭就躲，心疼死了。P10：“医生说明天就可以出院了，能不能多住2天的？等他状态再好些再出院。”