精细化管理对达芬奇机器人手术器械清洗质量的影响

【摘要】  目的  探讨精细化管理对达芬奇机器人手术器械清洗质量的影响。方法  选取2019年12月- 2020年3月南通大学附属医院108件手术器械作为对照组，按一般腔镜手术器械清洗管理流程进行。选取2020年4-6月在南通大学附属医院123件手术器械作为实验组，在对照组的基础上将精细化管理纳入达芬奇机器人手术器械清洗质量管理中;对比两组手术器械的合格率。结果  精细化管理后，实验组的目测加放大镜法检测、白纱布检测和ATP生物荧光法检合格率分别为94.31%、89.43%和86.18%，高于对照组的80.56%、72.22%和70.38%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论  实行精细化管理可提高达芬奇机器人手术器械清洗质量。

【关键词】  达芬奇机器人手术器械; 精细化管理;清洗质量

中图分类号  R472.1    文献标识码  A    文章编号  1671-0223（2022）13--03

达芬奇机器人设计的理念是通过微创外科手术的方式为患者进行治疗。相对于腔镜手术，随着外科微创技术的快速发展，达芬奇机器人操作系统具3D视野，可在360度空间下灵活操作，在体内能够实现最大10倍的放大效果，尤其是在狭窄空间内操作比腔镜更有优势，可快速准确的完成解剖和缝合等外科操作[1]。应用达芬奇机器人手术器械能够让患者切口更小、出血更少、恢复速度更快;目前达芬奇机器人手术器械多应用于泌尿科、心胸外科、妇产科、普外科等微创手术中[2]。但达芬奇机器人手术器械价格昂贵、结构精密复杂、活动关节多，管腔细长，不可拆卸，造成清洗难度大[3]，其机器臂的使用次数不超过10次[4]。因此，为了提高达芬奇机器人手术器械的清洗合格率和机器臂的利用率，降低医疗成本，必须建立起与之相对应管理策略。精细化管理是一种管理理念和管理技术，是通过运用程序化、标准化、数据化和信息化的手段，使达芬奇机器人手术精确、高效、有序和持续运行。本研究通过对比的方式，探讨精细化管理对达芬奇机器人手术器械清洗质量的影响。

1  对象与方法

1.1  研究对象

将南通大学附属医院2019年12月- 2020年3月的108件手术器械作为对照组，将2020年4-6月的123件手术器械作为实验组。对照组内窥镜27个，机械臂81件。实验组内窥镜34个，机械手臂89件。两组器械污染程度相当，种类和数量比较、差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。研究已通过南通大学附属医院医院伦理委员会审批。

1.2  器械清洗管理方法

1.2.1  对照组  按一般腔镜手术器械清洗管理流程进行，清洗后对每套器械进行清洗质量评价。

1.2.2  实验组  在一般腔镜手术器械清洗管理流程的基础上，实行精细化管理。精细化管理即管理制度化、流程标准化、操作规范化、记录信息化，从而实现清洗质量的持续改进，具体内容如下：

（1）成立达芬奇机器人手术器械清洗质量控制小组：由护士长和质控小组成员组成，制定达芬奇机器人手术器械清洗过程质量检查表、达芬奇手术内窥镜清洗评分表和达芬奇手术机械臂清洗评分表;通过现场查看和定期、不定期考核，发现清洗过程存在的问题，并每月进行质量分析做到清洗质量持续改进。

（2）完善与手术室达芬奇机器人手术器械交接制度：建立达芬奇机器人手术器械交接单，要求每套器械的编号、数量、功能完好性，避免消毒供应中心与手术室之间沟通不畅而延误处理时间。

（3）配置规格齐全的清洗用具并合理使用：安装带Luer接头专用冲洗管（水压：2bar），购置定时器，添置专用尼龙清洗刷、准备20ml注射器、中性腔镜专用酶清洗剂等清洗用物。

（4）制定标准化的达芬奇机器人手术器械清洗流程：①清点与检查：清洗前后，按照交接清单清点器械，检查器械的功能、机械臂检查使用次数指示灯，如变为红色则不可再用，记录在使用次数登记表上。②灌注和浸泡：选择合适溶液进行浸泡，按照浓度≤1∶100进行配置;灌注时保证每个灌注点（内窥镜3个按钮、2个圆盘、1个基座;器械臂2个主冲洗口和次冲洗口）的量均不少于15ml，内窥镜浸泡时间不少于15分钟，机器臂浸泡时间为30分钟。③擦洗：在浸泡液中擦洗内窥镜端头及线缆。④冲洗、喷洗与刷洗：内窥镜移于漂洗槽内，接 Luer专用接头冲洗口冲洗内窥镜3个按钮、2个圆盘、1个基座，每个点不少于20秒，直至水流清澈为止，内窥镜的头端不可使用，也不可刷洗;机械臂冲洗时注意主冲洗口内置管，每个冲洗口不少于20秒，直至水流清澈为止;冲洗与喷洗机械臂时多次移动器械腕部使其完成全部行程，刷洗采用专用的尼龙清洗刷，轻柔刷洗，间歇性地移动器械腕使其完成全部行程，切勿损坏绝缘层和冲洗口，喷洗时间不少于60秒。⑤超声波清洗：内窥镜禁用超声波清洗;机械臂超声波清洗时调至功率≥13瓦/升、频率40千赫、完全浸没且周围至少25毫米空隙，时间为15分钟。⑥漂洗：漂洗机械臂的外部，对器械轴与主体相连的区域进行漂洗，内窥镜的漂洗时间不少于60秒。⑦总清洗时间：内窥镜清洗时间不少于30分钟;机械臂清洗时间不少于60分钟。

（5）加强清洗人员的专业知识培训与考核：聘请器械厂商工程师来院进行达芬奇机器人手术器械的专业知识培训，学习器械的结构特点、清洗流程及注意点;针对在清洗过程中出现的问题，发挥护理骨干的作用，采用视频观看、制作图册、现场演示等形式进行多次强化培训。对清洗人员采用抽查与抽考相结合的方式现场查看，规范清洗人员操作。

（6） 纳入信息化管理：将达芬奇机器人手术器械按种类进行编号，并录入信息追溯系统，实现可追溯;使用电子化表格记录器械使用次数，更换日期，定期与手术室核对与交接;利用微信平台，建立达芬奇手术交流群，根据手术通知单，了解每日达芬奇手术的台数，合理地安排清洗人员，进行弹性排班;对处理过程中出现的问题，及时向手术室反馈。

（7）加强达芬奇机器人手术器械的安全管理：达芬奇机器人手术器械中的光学内窥镜由端头、轴、基座、壳体、线缆、及内窥镜接头等组成，体积庞大，其中端头及壳体上的激光指示灯、摄像指示灯如果保护不当极易损坏，此外机器臂的头端操作部分制作精密，结构复杂，如果遭遇受压可能导致功能不良进而影响使用;因此，需要妥善处理达芬奇机器人手术器械，在清洗时注意保护易损部位。

1.3  合格率判定标准

（1）目测加放大镜法：在自然光线下肉眼直接观察的基础上，借助5倍带光源放大镜对清洗后的达芬奇机器人手术器械表面进行清洗效果检查，清洗质量标准为器械表面及其关节、轴节、缝隙处光洁，无血渍、污渍、水垢等残留物质和锈斑即可判断为合格[5]。

（2）白纱布法：对于无法目测的器械管腔内首先由清洗人员确认清洗过程，可采用白纱布法：在管腔器械下垫无菌白纱布，用压力气枪吹管腔，观察纱布变色情况，如白纱布上无血渍、污渍、水垢等残留物质，为清洗合格，否则判断为清洗不合格[6];包装人员采用20ml注射器抽取95%乙醇分别从1号注洗口和2号注洗口注入，灌洗管腔内部，灌洗液滴入白纱布，如白纱布上无血渍、污渍、水垢等残留物质即为清洗合格，否则判断为清洗不合格[7]。

（3） ATP生物荧光法：采用3M Clean-TraceATP荧光检测仪及其配套的水质采样棒分别对清洗后目测加放大镜法合格的器械进行采样，采样方法：在器械表面进行涂擦采样;特别是关节、轴节、缝隙等处，管腔内分别从1号注洗口和2号注洗口注入无菌蒸馏水，用水质采样棒采样，随后将采样棒彻底插入试管内震荡均匀后，插入ATP荧光检测仪测试孔内，10秒后读取数值，RLU值<150为合格。

1.4  统计学方法

应用SPSS 22.0统计软件对数据进行统计分析，计数资料组间率比较采用χ2检验，当P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组目测加放大镜法检测合格率比较

实施精细化管理后，实验组目测加放大镜法检测合格率为94.31%，高于对照组的80.56%，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2  两组白纱布法检测合格率比较

精细化管理后，实验组白纱布法检测合格率为89.43%，高于对照组的72.22%，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3  两组ATP生物荧光法检测合格率比较

精细化管理后，实验组ATP生物荧光法检测合格率为86.18%，高于对照组的70.38%，差异有统计学意义（P<0.05），见表3。

3  讨论

精细化管理是一种管理理念，是以“精确、细致、深入、规范”为特征的全面管理模式[8]。众所周知，手术器械在进入人体组织之前必须要经过有效灭菌，而清洗质量是有效灭菌的前提和保证。达芬奇机器人系统与之配套的复用型内窥镜及器械臂，其结构精密复杂、管腔细长，缝隙多而密，且不可拆卸，容易造成污染物残留，极大增加了清洗难度，要想达到理想的清洗效果，必须实行精细化管理。精细化管理不仅注重器械终末的清洗质量，而且重视清洗质量的过程控制，因此，实验组在对照组基础上成立了达芬奇手术器械清洗质量管理小组，完善了与手术室的交接流程，根据厂家说明书的要求，制定了标准的清洗流程，添置了专用的清洗用具，细化了每个清洗环节的清洗方法与清洗时间，具体到每一个清洗步骤的清洗时间都有明确的规定;并且利用多种形式加强对清洗人员的培训，发挥科室护理骨干的带头作用，对清洗过程中的重点和难点进行一对一的带教，使清洗人员的操作规范化。研究结果显示，目测加放大镜法检测和ATP生物荧光法检测实验组的合格率分别为94.31%和86.18%，高于对照组的80.56%和70.38%。可以看出实验组较对照组相比合格率明显提高，因此医疗器械的清洗质量非常重要，需要得到持续的、有效的严格控制，这是预防医源性感染及院内爆发性感染的重要手段之一[9]，而精细化管理提高了达芬奇手术器械的清洗合格率，从而降低了医院感染的风险，保障了患者的安全。

精细化管理的实施必须建立在科学客观的基础之上，达芬奇机器人手术系统是近年来外科发展的一项先进微创技术，开创了外科微创手术的新纪元。目前，对于达芬奇机器人手术器械的清洗质量效果评价尚无统一的标准，依据医院消毒供应中心三个卫生行业标准，将目测加放大镜法作为日常检测方法，此法操作简单、经济方便，但是由于检查人员的不同，但判断带有主观性是其局限性所在;ATP生物荧光检测法是通过细胞内ATP与荧光素酶反应发光的原理测得光照值的大小来检测微生物或有机物残留程度，以数字化直接客观地快速反映医疗器械地清洗质量，相较于其他检测方法，该技术更加可靠准确，医疗器械清洗不合格检出率更高[3]，对于精密复杂的达芬奇机器人手术器械尤其适用。但是此法成本较大，因此，将目测加放大镜法检测合格的器械再用ATP生物荧光检测法检测，以提高清洗质量不合格器械的检出率，两种清洗质量检测方法结合使用，进一步保证了达芬奇机器人手术器械清洗质量。顾继红[10]研究认为ATP生物荧光检测法在一些硬式内镜管道、齿轮钳齿处检测出ATP的含量高，对其可能出现的不良后果进行提前干预，对评价清洗合格率具有科学性，与本研究结果一致。

达芬奇手术系统中的复用机器臂属于高值耗材，价格昂贵，医院配置有限，如果器械清洗不彻底，会导致达芬奇机器人手术系统对该机器臂臂不予识别，不仅影响手术的顺利进行，延长了患者的手术等待时间;清洗质量不合格还会增加器械返洗的次数，减少机器臂的使用次数，增加了昂贵器械的损耗，提高了患者的就医成本，要确保使用次数的最大化，需要进行精细化管理，利用信息追溯系统，对每件器械臂进行编号，将清洗质量检查情况录入系统，实现可追溯，定期分析清洗不合格的原因，持续改进清洗质量。