以宫颈为中心放射状8字缝合对严重大面积穿透性胎盘植入孕妇的临床效果观察

【摘要】  目的  探讨以宫颈为中心放射状8字缝合对严重大面积穿透性胎盘植入孕妇的临床效果及其对子宫保留率的影响。方法 选取2018年1月- 2021年1月医院收治的严重大面积穿透性胎盘植入孕妇270例为研究对象，根据术中缝合术式的不同分为观察组和对照组。采用常规缝合术式的184例孕妇为对照组，采用以宫颈为中心放射状8字缝合的86例孕妇为观察组。比较两组孕妇手术相关指标（手术时间、手术出血量以及住院时间）、术后母婴情况及预后情况。结果 观察组孕妇的手术时间、手术出血量均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;但两组孕妇的住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。两组孕妇术后均有发热、阴道出血、感染以及血栓的发生，差异均无统计学意义（P>0.05）。两组孕妇子宫切除率差异无统计学意义（P>0.05）。两组新生儿体重、1分钟Apgar评分、新生儿转ICU率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。术后6个月后，观察组产妇的失访率及月经恢复正常率均优于对照组，但组间比较差异无统计学意义（P>0.05）。结论 以宫颈为中心放射状8字缝合术式治疗严重大面积穿透性胎盘植入，可以快速止血，同时与常规缝合相比较，不增加术后并发症的发生，对子宫切除率无明显影响。

【关键词】  以宫颈为中心放射状8字缝合;严重大面积穿透性胎盘植入;子宫保留率

中图分类号  R473.6    文献标识码  A    文章编号  1671-0223（2022）23--03

胎盘植入是指胎盘绒毛侵入子宫肌层，多发于妊娠早期，是妇产科较为严重的并发症之一[1]。根据胎盘绒毛侵入的深度分为粘连性、植入性、穿透性，其中穿透性胎盘植入最为凶险，绒毛侵入子宫肌层并穿透子宫肌壁到达浆膜层，产后无法自行脱落，人工剥落胎盘会损伤子宫肌层，由于妊娠期子宫血供更为丰富，从而引起术中大出血，需及时快速进行止血[2]。对于出血较为严重难以控制、术后出现严重感染等危及孕妇生命的情况，则采取子宫切除进行治疗。子宫的切除意味着孕妇会失去生育能力，绝大部分孕妇都难以接受，而降低子宫切除率的关键在于是否能在穿透性胎盘植入术中快速止血[3]。以宫颈为中心放射状8字缝合是近年来提出的新的缝合术式，相关研究报道，其可以有效减少治疗大面积穿透性胎盘植入孕妇的出血量，缩短手术时间[4]，但其对子宫保留率的影响尚不明确。本研究分析以宫颈为中心放射状8字缝合对严重大面积穿透性胎盘植入孕妇的临床疗效及子宫保留率的影响，旨在为临床治疗提供参考数据，具体报告如下。

1  对象与方法

1.1  研究对象

选取2018年1月- 2021年1月医院收治的严重大面积穿透性胎盘植入孕妇270例为研究对象，年龄25～38岁，平均年龄31.36±4.27岁。纳入标准：均经过临床超声以及磁共振检查确诊为穿透性胎盘植入;穿透性胎盘植入凶险程度超声评分≥10分[5]。排除标准：合并恶性疾患、脏器功能障碍者;合并血小板减少症等血液疾病;合并心脏病等心血管疾病;合并严重妇产科并发症。将其中采用常规缝合术式的184例孕妇为对照组，采用以宫颈为中心放射状8字缝合的86例孕妇为观察组。观察组年龄25～36岁，平均年龄30.84±4.15岁;终止妊娠平均孕周35.68±1.69周;剖宫产史54例，流产史32例。对照组年龄25～38岁，平均年龄31.88±4.34岁;终止妊娠平均孕周35.36±1.34周;剖宫产史116例，流产史68例。两组以上资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会通过，孕妇及家属知情并签署知情同意书。

1.2  手术方法

两组孕妇术前均进行常规术前检查，术前排空大小便，禁食水6小时。采取仰卧位，常规消毒铺巾后，麻醉，于下腹部做横切口开腹，去除瘢痕组织，进入腹腔，进行子宫切口位置的定位，在距离胎盘上缘1cm处切开子宫并迅速打开羊膜囊，待羊水排空后迅速娩出胎儿。观察胎盘与周围组织的粘连情况，小心分离粘连，最后将胎盘进行剥离，胎盘植入部分则连同子宫肌层一同切除，随后从子宫内部进行缝合。

1.2.1  对照组  采用常规缝合术式进行子宫修复治疗，包括常规8字缝合、缩窄缝合。

1.2.2  观察组  采用以子宫颈为中心的放射状8字缝合术式，从距子宫颈内胎盘剥离面下缘约2～3mm处进针，沿缺损面向子宫中上段穿针行走，行3针左右穿透缝合缺损肌层，至子宫中上段处出针，拉紧暂不打结。第二针依旧从距子宫颈内胎盘剥离面下缘约2～3mm处进针，距上一次进针口约平移5～6mm处，缝合方法同第一针，出针后拉紧并打结，完成1个八字缝合，随后重复操作缝合子宫缺损面，最后缝合子宫切口，常规缝合两层即可。

检查周围组织是否存在未发现的损伤，尤其是膀胱和肠道区域，若存在粘连情况，需小心分离粘连进行检查，无误后关闭腹腔并缝合伤口。

1.3  观察指标

（1）手术相关指标：包括手术时间、手术出血量以及住院时间。

（2）术后孕妇情况：包括产妇发热、阴道出血、感染、血栓、子宫切除等。

（3）术后新生儿情况：包括新生儿体重、1分钟Apgar评分、新生儿转ICU。

（4）术后6个月产妇预后情况：包括失访率、月经恢复情况。

1.4  统计学分析

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料采用“±s”表示，组间均数比较采用t检验;计数资料计算百分率，组间率比较采用χ2检验，不符合χ2检验条件的采用Fisher's精确概率检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2  结果

2.1  两组孕妇的手术相关指标比较

观察组孕妇的手术时间、手术出血量均明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）;但两组孕妇的住院时间比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.2  两组孕妇术后情况比较

两组孕妇术后发热、感染、血栓以及子宫切除的发生率，差异均无统计学意义（P>0.05）。观察组阴道出血的发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。两组共出现2例阴道恶臭分泌液，疑似严重感染，随行子宫切除术后，病理确诊急性子宫内膜感染，见表2。

2.3  两组孕妇术后新生儿情况比较

两组新生儿体重、1分钟Apgar评分、新生儿转ICU率比较，差异均无统计学意义（P>0.05），但对照组出现2例新生儿轻度窒息，转入ICU治疗后痊愈，见表3。

2.4  两组孕产妇术后随访情况比较

术后6个月后，观察组产妇的失访率及月经恢复正常率均优于对照组，但两组比较差异无统计学意义（P>0.05），见表4。

3  讨论

高龄、剖宫产史、流产史、宫腔手术史等是胎盘植入疾病的常见危险因素[6]。随着剖宫产、麻醉技术的成熟发展，近二十年来我国剖宫产率迅速上升，据统计我国剖宫产率高达46.2%[7]。同时二胎政策的开放，越来越多的妇女选择再生育，近年来胎盘植入的发生率呈明显上升趋势，临床虽然已有较多对于治疗胎盘植入的研究报道，但对于严重大面积穿透性胎盘植入的研究相对较少[8]。

本研究结果显示，对比常规缝合术式，以宫颈为中心放射状8字缝合在手术时间和手术出血量存在明显获益。胎盘植入主要危害原因之一就是胎盘绒毛侵入子宫肌层，导致胎儿分娩后胎盘无法自行完整剥落，而手动剥离会对子宫肌层造成较严重的创伤[9]。而子宫由于妊娠期血供更为丰富，从而引起大出血，因此手术中快速止血是减少子宫切除的关键之一[10]。目前临床上较为常用以宫颈为中心放射状8字缝合快速止血，该术式从缺损子宫面下缘进针，沿着缺损面向上穿针行走至肌层损伤较小、相对较厚处出针，所有出血创面均包含在缝合范围内。同时由于出血创面大量子宫肌层的缺损，使其紧实感降低，更加松软，张力大大降低，所以即使出血创面较大，但也可以很容易进行大跨度缝合，快速连接子宫颈和中上段肌层组织，实现快速缝合大面积创面止血。因此理论上以宫颈为中心放射状8字缝合术式由于其良好的快速止血效果，有利于降低子宫切除率。但本研究结果显示，两组共出现2例严重感染以及1例阴道持续出血而行子宫切除孕妇，两组子宫切除率无统计学差异，表明不同术式对患者的子宫保留率影响不大。本研究结果显示，两组孕妇术后并发症的发生无明显差异，且新生儿体重、1分钟Apgar评分、新生儿转ICU均无明显差异，同时术后半年预后随访恢复良好无明显严重不良事件的发生，这提示以宫颈为中心放射状8字缝合术式是安全有效的。

综上所述，以宫颈为中心放射状8字缝合术式治疗严重大面积穿透性胎盘植入，有明显的手术快速止血方面的收益，同时与常规缝合相比较不增加并发症的发生，安全有效值得临床推广应用。

4  参考文献

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[2] 周莹.血管阻断联合经子宫后路子宫修补术治疗穿透性胎盘植入的疗效观察[J].实用妇产科杂志，2020，36（4）： 78-81.

[3] 邹丽，赵茵，高慧，等.编织状缝合技术在完全性前置胎盘伴植入孕妇剖宫产术中的应用[J].中华妇产科杂志，2019，54（10）：696-700.

[4] 赵会丹，赵先兰，王新燕，等.以子宫颈为中心放射状改良大八字缝合在穿透性胎盘植入术中止血的效果[J].中华妇产科杂志，2021，56（1）：68-72.

[5] 杨馨蕊，马京梅，杨慧霞.胎盘植入性疾病的超声评分系统概述[J].中华妇产科杂志，2020， 55（3）：208-212.

[6] Favilli A，Tosto V，Ceccobelli M，et al.Risk factors for non-adherent retained placenta after vaginal delivery：a systematic review[J].BMC Pregnancy Childbirth，2021，21（1）：267-268.

[7] 吴仲然，孙玉琴，刘羽.初次剖宫产术后阴道分娩的产程和母婴结局分析[J].现代妇产科进展，2020，29（4）：291-293，297.

[8] Hecht JL， Karumanchi SA， Shainker SA.Immune cell infiltrate at the utero-placental interface is altered in placenta accreta spectrum disorders[J].Arch Gynecol Obstet，2020，301（2）：499-507.

[9] 钟淑媛，丁志广，徐坚民，等.临床指标联合MRI评估胎盘植入高危患者术中子宫切除风险[J].磁共振成像，2021，12（5）：35-39.

[10] Shainker SA，Coleman B， Timor-Tritsch IE， et al. Special Report of the Society for Maternal-Fetal Medicine Placenta Accreta Spectrum Ultrasound Marker Task Force： Consensus on definition of markers and approach to the ultrasound examination in pregnancies at risk for placenta accreta spectrum[J].Am J Obstet Gynecol，2021，224（1）：2-14.

[2022-01-13收稿]

作者单位：733399  甘肃省武威市民勤县人民医院