宫颈癌筛查，你做对了吗

危险因素可分两类

宫颈癌中鳞癌、腺癌、腺鳞癌占宫颈癌的90%以上，部分特殊病理类型小细胞癌、透明细胞癌、肉瘤等发生率较低。目前临床对于宫颈癌分期主要是按照国际妇产科联盟分为Ⅰ～Ⅳ期。Ⅰ期宫颈癌的标准为肿瘤局限于宫颈，对于扩散至宫体的患者，则不应该考虑Ⅰ期。Ⅰ期又可以细分为ⅠA期、ⅠB期，ⅠA期为仅能在显微镜下诊断的浸润癌，最大浸润深度≤5mm；ⅠB期为浸润深度>5mm且病变局限于宫颈。Ⅱ期通常为肿瘤侵犯超出子宫，但未达盆壁且未达阴道下1/3。Ⅲ期肿瘤侵犯超过阴道下1/3或扩散到骨盆壁，和/或导致肾积水、无功能肾，和/或出现盆腔和/或腹主动脉旁淋巴结转移。Ⅳ期肿瘤组织扩散超过真骨盆或累及膀胱、直肠黏膜。目前主要将Ⅰ～Ⅱ期宫颈癌分为早期患者，Ⅲ～Ⅳ期为中晚期患者。

引发宫颈癌的危险因素分为两类：一是生物学因素，即高危型HPV持续感染，二是外源性的行为性危险因素。目前已经明确高危型人乳头瘤病毒（HPV）持续感染是宫颈癌及癌前病变发生的必要因素，高危型HPV以16、18与宫颈癌关系最为密切，其次为31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、68等。在女性一生中，感染高危型HPV的概率达70%以上，但80%的HPV感染是一过性的，只有不到10%会发展成宫颈癌或宫颈癌前病变。HPV感染的危险因素包括免疫功能低下、过早性行为、多个性伴侣，其中免疫力低下人群HPV感染的风险增高，如服用免疫抑制剂的患者；年龄在16～28岁性活跃女性，HPV感染风险高于其他女性；性伴侣越多，HPV感染风险也越高。HPV感染发生后，孕产次数多、生殖系统感染等因素，会增加宫颈癌的发生率。

局部症状切勿忽视

宫颈癌早期通常无明显症状，通过临床筛查才发现该病，部分患者伴随局部症状，常见的有：（1）阴道不规则出血。从临床调查来看，早期宫颈癌患者中有超过80%患者存在阴道不规则出血症状，部分老年患者已经绝经较长时间，突然发生阴道出血，且出血量较少，无腹痛、腰痛等症状。年轻患者阴道出血性质多为接触性出血，常发生于性生活、妇科检查或者是排便后。从出血量来看，年轻患者的出血量存在较高的不确定性，主要与病灶大小、血管侵犯程度等因素有关。由于早期病灶较小，侵犯程度低，因此出血量通常较小，但是在进入晚期之后，病灶不断扩大，使得出血量增多。阴道流血过多时，可诱发贫血，引起头晕乏力、胸闷气短、皮肤苍白等症状，若患者伴随感染，可出现发热、肢体乏力等症状。（2）阴道排液。多数患者有白色或血性、稀薄如水样或米泔状、有腥臭味的阴道排液，晚期患者因癌组织坏死伴感染，可有大量米泔样或脓性恶臭白带。（3）晚期症状。根据癌灶累及范围出现不同的继发症状，如尿频、尿急、便秘、下肢肿痛等，肿瘤压迫或累及输尿管，可引起输尿管梗阻、肾盂积水及尿毒症；晚期可有贫血、恶病质等全身衰竭症状。

6种临床诊断需了解

TCT与HPV检查 宫颈液基薄层细胞学检查（TCT检查）用于宫颈癌的初步筛查，联合HPV检查可以提高宫颈癌的检出率。HPV检查是宫颈癌筛查的常用辅助手段，这主要基于持续HPV感染是诱发宫颈癌的危险因素，对于存在16/18高危型HPV感染患者，可以直接进行阴道镜活检。

阴道镜检查 对于宫颈细胞学检查异常和/或高危型HPV感染的患者，阴道镜可以观察外阴、阴道、宫颈表面情况，在可疑病变的部位进行活检，并根据组织病理结果进一步治疗。

妇科检查 其是临床分期的重要手段，应在照明充足的情况下观察阴道和宫颈。在观察中需要注意肿瘤位置、形状体积、浸润范围、与周围组织的关系，同时需要观察有无累及阴道。另外，还需要通过触诊来确定肿瘤质地、浸润范围，并了解阴道旁、肿瘤与盆壁关系，及子宫骶骨韧带、子宫直肠陷凹、直肠本身及周围情况。

病理诊断 病理组织学检查是目前临床筛查宫颈癌的金标准，对于肉眼无法观察的病灶，可以使用碘试验或涂抹醋酸溶液进行镜检采集活检组织。病理活检需要选择靠近鳞柱上皮交界区域或者是未成熟的化生鳞状上皮区域，可以降低假阴性率；溃疡活检需要采集邻近溃疡周围的异常上皮组织。活检采集数量主要是由病灶面积及严重程度决定，通常采集2～4个标本，必要时可进行宫颈锥形切除明确病理结果及浸润范围。

影像学检查 主要是用于评估肿瘤转移、侵犯程度，从而指导临床治疗及疗效评估。盆腹腔超声检查是目前临床常用的影像学方法，其中阴道超声主要用于观察宫颈局部病变，盆腹腔其他脏器转移情况，及浅表淋巴结的转移情况。MRI具有优异的软组织分辨力，可明确病灶侵犯范围，为术前分期提供重要依据，可显示病变侵犯宫颈基质的深度及阴道内病变的范围，但MRI对于病灶突入阴道壁以及直接侵犯阴道壁很难鉴别区分。CT在早期宫颈癌中的检出率较低，增强扫描可提高病变组织的显示效果，但是仍旧存在较高的漏诊风险，其在中晚期患者的应用效果好，可用于评估宫颈病灶与周围组织的关系，有无淋巴结转移以及其他器官转移。

肿瘤标志物检查 肿瘤指标物异常升高可协助诊断、评估疗效、监测病情和治疗后的随访监测，尤其在随访监测中具有重要作用。鳞癌相关抗原是宫颈鳞状细胞癌的重要标志物，超过1.5ng/ml被视为异常。宫颈腺癌可以有癌胚抗原、CA125或CA199升高。

临床治疗方法多

手术治疗 目前宫颈癌手术治疗方法有很多，主要是根据患者的年龄、病理类型与分期，选择合适的术式，包括：（1）宫颈锥切术，适用于希望保留生育能力的年轻患者。（2）全子宫切除术，包括宫颈与子宫体切除。（3）根治性子宫切除术。需要切除子宫颈、子宫、部分阴道、宫颈、阴道旁韧带及组织，同时进行盆腔淋巴结清扫，可根据患者的年龄、分期以及病理类型，决定术中是否切除卵巢与输卵管。（4）改良根治性子宫切除术。此类术式切除范围更小，主要切除子宫、宫颈、阴道上部及小于根治术切除宫颈及周围组织范围，术中同样需要进行盆腔淋巴结清扫。（5）根治性子宫颈切除术。主要是为了保留年轻患者的生育功能，切除宫颈和一定宽度的宫颈旁组织及阴道上部，保留子宫与卵巢。（6）超根治性子宫切除术。此类术式的切除范围超过根治性子宫切除术，必要时切除肿瘤浸润直肠与膀胱组织，切除卵巢与输卵管，但是损伤大，术后并发症多。

放化疗 宫颈癌中鳞癌发生率较高，对放疗敏感，因此中晚期宫颈癌患者可以采取放化疗的治疗方案。宫颈癌放疗主要是使用内外照射的方式，可以有效抑制肿瘤生长，延长患者的生存时间。化疗在宫颈癌治疗中也有一定的效果，多应用于晚期宫颈癌以及复发性宫颈癌患者的治疗中。

靶向治疗与免疫治疗 靶向治疗是宫颈癌治疗的新方向，已经有明确的作用点位，可通过单克隆抗体治疗，具有较好的特异性，能够提高肿瘤缓解率。免疫治疗如PD-1/PDL-1抑制剂被推荐用于晚期和复发子宫颈癌。