原发性高血压的合理用药

原发性高血压，是指未使用降压药物的情况下，收缩压（高压）≥140mmHg和（或）舒张压（低压）≥90mmHg。其病因尚未完全明了，与遗传、环境等多种因素有关，占高血压人群的95%以上。它是常见的心血管疾病之一，也是导致人类死亡的常见疾病如脑卒中、冠心病、心力衰竭等的重要危险因素。

临床上，绝大多数原发性高血压或继发性高血压患者都需要长期乃至终身服用药物，从而降低血压增高带来的长期风险。目前，临床常用降压药物包括钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素受体阻滞剂（ARB）、利尿剂和β受体阻滞剂5类，以及由上述药物组成的固定配比复方制剂。

钙通道阻滞剂：常用的有硝苯地平、氨氯地平等。钙通道阻滞剂降压起效迅速，降压疗效和幅度相对较强，疗效的个体差异性较小，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用。相对于其他降压药物，具有以下优势：对老年患者有较好降压疗效；高钠摄入和非甾体类抗炎药物不影响降压疗效；对嗜酒患者也有显著降压作用；可用于合并糖尿病、冠心病或外周血管病患者；长期治疗还具有抗动脉粥样硬化作用。缺点是开始治疗时有反射性交感活性增强，引起心率增快、面部潮红、头痛、下肢水肿等。

血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：降压起效缓慢，3～4周时达最大作用，限制钠盐摄入或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强。ACEI对肥胖、糖尿病和心脏、肾脏靶器官受损的高血压患者具有较好的疗效，特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死、房颤、蛋白尿、糖耐量减退或糖尿病肾病的高血压患者。不良反应主要是刺激性干咳和血管性水肿。

血管紧张素受体阻滞剂（ARB）：降压作用起效缓慢，但持久而平稳。低盐饮食或与利尿剂联合使用能明显增强疗效。多数ARB随剂量增大降压作用增强，治疗剂量窗较宽，与药物有关的不良反应较少。

利尿剂：常用的有氢氯噻嗪。降压起效较平稳、缓慢，持续时间相对较长，作用持久。主要不良反应是低钾血症和影响血脂、血糖、血尿酸代谢，往往发生在大剂量时，因此推荐使用小剂量。

β受体阻滞剂：适用于不同程度高血压患者，尤其是心率较快的中、青年患者或合并心绞痛和慢性心力衰竭者，对老年高血压疗效相对较差。不良反应主要有心动过缓、乏力、四肢发冷、心力衰竭等。

需提醒的是，降压治疗的药物应用应遵循4大原则，即：小剂量开始，优先选择长效制剂，联合应用及个体化。

1.小剂量。初始治疗时通常应采用较小的有效治疗剂量，并根据需要，逐步增加剂量。降压药物需要长期或终身应用，必须兼顾药物的安全性和患者的耐受性，其重要性不亚于或甚至更胜过药物的疗效。

2.尽量应用长效制剂。尽可能使用一天1次给药而有持续24小时降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压，更有效预防心脑血管并发症发生。如使用中、短效制剂，则需每天2～3次用药，以达到平稳控制血压。

3.联合用药。在低剂量单药治疗疗效不满意时，可以采用两种或多种降压药物联合治疗，但要以增加降压效果又不增加不良反应为原则。事实上，2级以上高血压为达到目标血压常需联合治疗。对血压≥160/100mmHg或中危及以上患者，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用小剂量固定复方制剂。

4.个体化。原发性高血压的发生受遗传和环境因素干扰的影响，不同患者在使用相同降压药物之后所显示出来的疗效和不良反应差别较大。所以临床用药需根据患者具体情况和耐受性，以及个人意愿和长期承受能力等，选择适合的降压药物。