糖尿病性视网膜病变有迹可循

专家介绍

蒋炎云上海交通大学医学院附属同仁医院眼科，主任医师。擅长白内障、糖尿病性视网膜病变、复杂性视网膜脱离、黄斑变性、眼外伤、青光眼、近视、远视、散光等疾病的诊治，先后实施数万例白内障超声乳化、玻璃体视网膜手术、抗青光眼术、飞秒激光、人工晶体植入术、角膜地形图引导的晶状体置换术等各种屈光微创手术。

今年56岁的王阿姨最近感觉眼前总是雾蒙蒙的，看什么都觉得有重影，去医院眼科就诊，医生问了一些常规问题，又询问王阿姨有没有糖尿病。王阿姨感到很疑惑：眼睛有重影跟我的糖尿病有什么关系呢？医生给出了解答，糖尿病可引起视网膜发生病变，需要进行眼底检查手术。

糖尿病性视网膜病变（糖网）是糖尿病微血管并发症之一，是糖尿病的常见并发症，以视网膜微血管损害为特征的慢性进行性视力损害的眼病，病程较长的糖尿病患者几乎会出现不同程度的视网膜血管病变。其眼底改变包括微血管瘤、出血、硬性渗出、棉絮斑、静脉串珠状、视网膜内微血管异常、黄斑水肿、新生血管视网膜前出血和玻璃体积血等，可导致新生血管性青光眼、牵拉性视网膜脱离等并发症，须长期药物治疗。

▎糖尿病性视网膜病变已成致盲首因

糖尿病有很多并发症，而糖尿病性视网膜病变是糖尿病在眼部的主要并发症，是我国主要致盲眼病之一。而近年来该病的发病率及致盲率随着糖尿病本身发病率上升有明显增高趋势。

糖尿病性视网膜病变不仅发病率高，还具有发展快、视力影响严重、病变不可逆的特点。往往在一两周之内甚至一两天之内，视力急剧下降，甚至会从原先比较正常的视力发展到只有光感的程度，从而对视功能造成严重的影响，可谓是糖尿病患者视力的终极杀手，不可忽视！

临床上，糖尿病患者眼部并发症主要包括糖尿病性视网膜病变、糖尿病性白内障、屈光不正、虹膜睫状体炎、虹膜新生血管和新生血管性青光眼、眼球运动神经麻痹。其中，最常见的就是糖尿病性视网膜病变及白内障。若血糖长期控制不好，随着病程延长，患者几乎100%会出现视网膜病变。据相关卫生统计学数据显示，糖尿病性视网膜病变已经成为全球四大主要致盲疾病之一。糖尿病性视网膜病变是糖尿病性微血管病变中最严重的一种具有特异性改变的眼底病变。据中华医学会眼科学分会最新发布的数据显示，糖尿病病史5年以上者，31.5%的患者会因为糖尿病性视网膜病变造成视力下降，20%失明；病程10—25 年的糖尿病患者，发生增殖性视网膜病变者高达60%以上。

▎糖尿病病程越长，眼病风险越高

流行病学调查显示，糖尿病性视网膜病变的发生、发展其实与多方面因素有关，主要包括糖尿病病程、血糖、血压等全身因素及眼压、屈光等眼部局部因素。其中，糖尿病病程的影响与此病的发生关系最为密切。糖尿病病程的长短是直接决定糖尿病性视网膜病变发生发展的关键因素。临床发现，在糖尿病发病5年之内，无论是1型糖尿病还是2型糖尿病患者，微血管并发症发生率均相对较低，而微血管并发症的发病高峰主要出现在发病5年之后。由此可见，糖尿病性视网膜病的严重程度与糖尿病病程呈正相关。

▎病变有迹可循，早筛早查是关键

糖尿病性视网膜病变的特点就是发病的症状多种多样。最典型的是感到视力急剧下降、看物体变形，或者感到眼睛前面有很大的黑影遮挡。但是，这并不是说糖尿病性视网膜的发生是让人猝不及防的，其实它还有很多不为人们所重视的早期表现：如眼前黑影飘动、有水波纹等，这与我们通常所说的飞蚊症几乎没有差别，只要我们平时仔细观察，定期去医院检查，一般都可以在早期得到诊断和及时的治疗。

糖尿病患者如何确定自己是否发生糖尿病性视网膜病变呢？其实，只要简单地扩大瞳孔做个眼底检查（不用害怕，扩瞳并不会损伤眼球）就可以基本判定结果了，有经验的医生用检眼镜一看就可以确诊是不是糖尿病性视网膜病变。而要想进一步了解视网膜病变的严重程度，我们还可以同时做个荧光造影检查、光学相干断层扫描检查（OCT）等。

筛查频率该怎样控制呢？血糖控制稳定的患者，每6个月查一次眼底；血糖控制不稳定的患者，则每3个月检查一次；妊娠糖尿病者、已经做过内眼手术或眼底已经有病变的患者，眼部检查的间隔时间则应再缩短。

▎糖尿病性视网膜病变的6个阶段

根据患者眼底视网膜病变程度的不同，临床上一般会将糖尿病性视网膜病变分为背景性视网膜病变和增殖性视网膜病变两种类型。

其中，背景性视网膜病变可以分为三期。Ⅰ期：患者眼底可出现小米粒大小的微血管瘤。这是糖尿病患者特有的眼底改变，有经验的眼科医生一般可据此诊断患者有糖尿病。Ⅱ期：患者眼底会出现边缘清楚、形状不规则的白斑。这种白斑的形成与视网膜神经组织病变引起脂肪组织堆积有关。Ⅲ期：患者眼底开始出现棉絮状白斑。这种白斑的形成主要与神经组织局灶性缺血、坏死有关。

而如果背景性视网膜病变进一步加重，则可发展为增殖性视网膜病变，这一阶段也可具体分为三期。Ⅳ期：患者眼底出现新生血管或并发有玻璃体积血；Ⅴ期：患者眼底有新生血管和纤维增生表现；Ⅵ期：患者眼底有新生血管、纤维增生，同时可并发视网膜脱离。如果增殖性视网膜病变患者的眼底出现纤维组织增生、玻璃体积血、视网膜脱离等病变时，说明疾病已经非常严重，随时有致盲的可能，应引起患者高度警惕。

▎早防早治，“因度制宜”

根据糖尿病性视网膜病变的程度不同，临床眼科医生通常会采取不同的治疗方式：如轻度的病变只要严格控制血糖、定期复查即可；中度的病变往往有视网膜出血的现象，这种情况就需要采用激光治疗以控制病情；如果出现玻璃体积血或者视网膜已经脱离，就只能采取手术治疗了。

说到手术，有一点需要糖尿病患者明确的是，糖尿病性视网膜病变手术不像阑尾切除、胆囊切除等外科手术那样，只要开一刀就可以一劳永逸了。因为糖尿病是终身疾病，所以糖尿病性视网膜病变的管理也是终身的，只能控制，不能治愈。尤其血糖控制不稳定时特别容易复发，因此以下3点是糖尿病患者一定要特别注意的：

第一，手术以后患者还需要长期随访，定期来医院检查视网膜情况。

第二，糖尿病患者还要注意尽量避免剧烈运动，不做憋气、剧烈摇晃头部等危险动作。

第三，饮食方面需要注意清淡饮食，控制血糖和血脂稳定，同时要注意观察平时血压的变化。

都说预防大于治疗，那很多糖尿病患者会问：糖尿病性视网膜病变是不是也像其他疾病一样可以预防呢？一般来说糖尿病性视网膜病变会随着病程时长而增加，但如果我们平时能把血糖、血脂、血压控制得很稳定，可以大大延缓糖尿病性视网膜病变发生的时间，也会大大减轻严重程度。

糖尿病性视网膜病变虽然不可治愈，但只要我们定期检查，做到早发现、早诊断、早治疗，培养健康的生活方式，积极控制血糖、血脂和血压等指标，还是可以拥有较好的生活质量的。

▎糖尿病性视网膜病变患者的日常饮食的“七注意”

糖尿病性视网膜病变主要是由于糖尿病引发的，而糖尿病是一种慢性疾患，因此在食疗方面应坚持不懈、不能放松。糖尿病性视网膜病变患者的饮食要注意以下几点：①限制主食量，但不能过分，以免造成饥饿状态；②要少吃多餐；③忌食各类糖类和甜食食品；④多食茎叶类蔬菜，多食高膳食纤维、低脂肪的食物；⑤限制食用油脂、动物脂肪及胆固醇较多食品；⑥禁止饮酒，特别是烈性酒；⑦枸杞子、山药、荠菜可煎汤代茶，经常服用能降低血糖，也有降低血压作用。若食疗结合药物仍不能控制病情进展时，患者可在医生的严密观察下进行胰岛素针剂注射法，一旦糖尿病得到控制，眼睛的病变也会逐渐得到控制，出血也会被慢慢吸收。

（编辑王幸）