你的痛 不必忍

疼痛不是一个独立存在的症状，它是一种主观感受，会影响睡眠及机体免疫力，降低人们的生活质量，如果不及时治疗，就会发展为慢性疼痛，慢性疼痛还会导致神经病理性疼痛相关的交感神经功能紊乱，发展为难治性疼痛。所以，当疼痛出现时，就应该进行疼痛的规范化治疗，而不是忍耐。

病例4

患者，60岁，男性，患糖尿病8年，一直没有很好地控制血糖。半年前开始有一些手麻、脚麻，也没太在意，直到1个月前，突然双眼视力急剧下降，1个月内几乎完全失明，只有微弱的光感。雪上加霜的是，1周前开始出现1只脚坏疽，来就诊时，体格检查发现右足大拇趾湿性坏疽，右侧踝关节及以下皮肤温度低，肤色青紫伴有剧烈疼痛。请血管外科和骨科医生会诊，建议右膝关节以下截肢。后来疼痛科综合考虑后，先给予抗感染及右足创面处理，紧接着给予CT引导下经皮穿刺右侧腰交感神经节酒精毁损，手术后，右侧下肢血液循环逐渐恢复、感染控制，最后仅截掉了右足大拇趾，保住了右脚。这也是不幸中的万幸！

专家解读

在糖尿病患者中，超过一半的患者会患这种常见并发症——糖尿病周围神经病变。面对糖尿病周围神经病变引起的疼痛，除了控制血糖、吃止痛药，疼痛科还有什么妙招？

1.如何早期发现糖尿病周围神经病变？

糖尿病患者周围神经的损伤，多数发生在患糖尿病后的７～8年，血糖控制不佳的患者可能会提前发病。初期可能仅仅有轻微麻木或不适感，此时就要警惕了，否则随着时间延长，慢慢开始会出现对称性肢体疼痛和感觉异常加重，下肢症状较上肢多见。

感觉异常可表现为麻木感、蚁走感、虫咬感，可能会感觉到肢体有烧灼感、触电感。神经病变可以导致下肢关节病和糖尿病足溃疡，疼痛可以呈刺痛、灼痛及钻痛，骨髓深部有时剧痛，多有昼轻夜重的表现。

疼痛剧烈的患者，其学习、工作和睡眠都会受到影响，当运动神经被累及时，肌力会有不同程度的减退，晚期可以出现营养不良性肌萎缩。除导致肢体麻木、疼痛和溃疡外，如果病变影响肠道自主神经，可能导致便秘或者便秘与腹泻的交替、腹胀，严重时可以出现肠梗阻。如果影响的是躯干的交感神经则可能出现节段性躯干出汗，患者可能表现为进餐时上半身出汗，睡醒之后出现异常出汗。而影响心脏的交感神经，可能出现心律失常、体位性低血压等血压波动的症状。

2.关于糖尿病周围神经病变的治疗，疼痛科能做些什么？

药物治疗 主要药物包括局部用药、口服药物等。选择合适的药物，如甲钴胺、维生素B1、尼莫地平、神经生长因子、醛糖还原酶抑制剂、肌醇等具备营养改善功能的药物，镇痛药物以加巴喷丁及普瑞巴林等治疗神经痛药物为主。

神经阻滞及射频治疗

通过对腰交感神经进行神经阻滞和射频热凝，产生去神经作用对糖尿病周围神经病变及微循环障碍引起的糖尿病足前期的肢端冰冷、间歇性跛行等进行及时有效治疗，开放侧支循环血管，改善大血管灌流，改善肢体远端供血，同时预防或减少糖尿病足的发生，并且对已经发生的糖尿病肢端坏疽也有很好的治疗作用。

脊髓电刺激 脊髓电刺激技术不仅可消除或减轻疼痛、改善跛行、还可以促使缺血性溃疡愈合或面积缩小、保存肢体降低截肢率、改善疼痛远端肢体循环灌注，提高经皮氧分压等达到治疗的目的。

3.生活中如何避免糖尿病神经痛呢？

高血糖是引起糖尿病周围神经病变的主要影响因素。良好的血糖控制可以减缓包括神经病变以及微血管并发症的进展。糖尿病患者一定要按时检测，按医嘱用药，控制好自己的血糖。健康的生活方式可以降低糖尿病神经病变的发病风险，如戒烟、限酒、适量运动、营养均衡、减轻体重等。

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病例5

67岁的李某，患有晚期胰腺癌，伴随着严重的腹痛。传统的口服药物包括吗啡类的镇痛药对他的疼痛控制效果有限，而且药物剂量越来越大，效果却越来越差。在经过综合评估后，医生决定为他安装鞘内泵。治疗中医生首先进行了植入手术，通过微电脑控制泵的输送速度和剂量，成功地控制其疼痛，并且减少了药物的使用量，仅仅使用口服药物剂量的百分之一，就达到了很好的镇痛效果。

此后，李某的腹痛明显减轻，可以配合随后的化疗及靶向药物治疗，并且精神状态也变得更加积极。此外，由于鞘内泵的持续输送特性，他只需每隔1～2个月去医院加注1次药物，不再需要口服和肌注大量止痛药物。

专家解读

癌痛是癌症相关疼痛的简称，是指肿瘤直接引起的疼痛，或是癌症相关的特殊治疗带来的疼痛。不少癌症患者认为，癌症疼痛不可避免，只能忍受，实在忍不住了再吃止痛药。其实，这是不可取的。

根据《世界卫生组织癌痛三阶梯治疗指南》，癌症疼痛治疗有五项基本原则。

1.首选无创途径给药

如口服、芬太尼透皮贴剂、直肠栓剂、输液泵连续皮下输注等。可依患者不同病情和不同需求予以选择。

2.按阶梯给药

指镇痛药物的选择应依疼痛程度，由轻到重选择不同强度的镇痛药物。

轻度疼痛：首选第一阶梯非甾体抗炎药，以阿司匹林为代表。

中度疼痛：选弱阿片类药物，以可待因为代表，可合用非甾体抗炎药。

重度疼痛：选强阿片类药物，以吗啡为代表，同时合用非甾体抗炎药。两类药合用可增强阿片类药物的止痛效果，减少阿片类药物的用量。

三阶梯用药的同时，可依病情选择三环类抗抑郁药或抗惊厥类药等辅助用药。

3.按时用药

按时用药是指止痛药物应有规律地按规定时间给予，不是等患者要求时给予。使用止痛药，必须先测定能控制患者疼痛的剂量，下一次用药应在前一次药效消失前给药。患者出现突发剧痛时，可按需给予止痛药控制。

4.个体化给药

阿片类药无理想标准用药剂量，存在明显个体差异，能使疼痛得到缓解的剂量即正确的剂量。选用阿片类药物，应从小剂量开始，逐渐增加剂量直到缓解疼痛又无明显不良反应的用药剂量，即个体化给药。

5.注意具体细节

对使用止痛药的患者，应注意监护，密切观察疼痛缓解程度和身体反应，及时采取必要措施，减少药物的不良反应，提高镇痛治疗效果。

文前提到的李某就是用鞘内泵给药的方法有效控制癌痛的。鞘内泵是一种微创治疗方法，通过在体内植入一个小型泵和导管，将药物直接输送到脑脊液中，从而达到缓解疼痛的目的。相较于口服药物，鞘内泵具有更精准的药物输送、更少的副作用和更长时间的持续效果。

此外，癌痛的治疗还可采取非药物治疗。如针对引起癌痛的病因进行治疗，需要给予针对性的抗癌治疗，包括手术、放射治疗等，有可能减轻或解除癌痛。还有疼痛科介入治疗、经皮穴位电刺激等物理治疗及社会心理支持治疗等。

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病例6

患者，50岁，女性，无明显外伤开始出现右肩疼痛，穿衣服等动作、胳膊伸到一定角度就会突然疼痛，一开始她并没有太在意，认为只是暂时的疼痛，然而，随着时间的推移，她逐渐感到肩膀的疼痛越来越严重，甚至无法正常举起手臂。这让她备感沮丧与无助。

在一次偶然的机会中，她听说了超声引导下的治疗方法，于是果断前往疼痛科接受治疗。医生经过细致的检查和进行磁共振检查后，确诊其为肩袖损伤，并为她制订了个性化的康复方案。在治疗的过程中，超声引导让医生能够准确地定位损伤的位置，并精确地施加注射治疗。经过两次治疗，她的肩膀疼痛消失大半，再结合适当的康复锻炼，功能逐渐恢复。经过不懈的努力和坚持，1个月后，她终于不再饱受疼痛之苦。

专家解读

肩袖损伤大多是由肩部受到撞击、磨损、牵拉引起的，肩袖肌腱的肥大、肩峰下和肩锁关节退变及骨赘形成是造成碰撞的诱因。当跌倒时手外展着地，或手持重物，肩关节突然外展或扭伤而引起。外力越大，肩袖断裂越严重。这些患者的疼痛主要是在肩上举位时疼痛明显或加重，静息时疼痛减轻。有患者以为自己是简单肌肉拉伤了，休息一下就好了，可是时间过了很久，疼痛仍然无法根除，而且越锻炼越痛，实际上这很有可能是肩袖损伤。

1.肩袖在哪里？

肩袖是由四块肌腱组成，分别为冈上肌、冈下肌、肩胛下肌和小圆肌，其实就是我们肩关节里面的四条筋，像衣服的袖口一样包裹着肱骨头，对维持肩关节的稳定性起到至关重要的作用。

2.肩袖损伤一般有什么症状？

肩关节疼痛 肩关节疼痛是肩袖损伤的早期主要症状，在外伤或无明显原因下出现疼痛，初期呈间歇性，以夜间为甚，不能卧向患侧。疼痛分布在肩前方及三角肌区域。

肩关节功能障碍 患肢不能上举、外展或上举无力，严重者有肩部不稳感。

肌肉萎缩 肩袖损伤2～3周后即可出现冈上肌、冈下肌萎缩，尤以冈下肌明显。如果超过3个月后可能会继发肩关节周围软组织的挛缩，肩关节活动范围有程度不同的受限。

3.肩袖损伤疼痛的治疗

治疗方法的选择取决于肩袖损伤的类型及损伤时间。部分轻症患者可自愈，主要以缓解炎症、镇痛等对症治疗为主，损伤严重者应采用手术治疗。

冲击波疼痛疗法 此疗法是运用其空化作用、成骨效应、代谢激活效应、镇痛效应，起到镇痛与松解组织粘连、改善局部血液循环、加速肩关节康复的作用。

激光疗法 激光疗法是利用激光器发射的光治疗肩袖损伤，以达到消炎、镇痛、增加血液循环，加速代谢产物和致痛因子的排出、促进损伤组织修复的目的。

超声引导下神经阻滞疗法 疼痛科利用超声引导，可以辨识肌腱损伤的具体部位，精确注射低浓度利多卡因加少量糖皮质激素，快速减轻局部水肿和痉挛，同时做肩峰下滑囊或盂肱关节腔内注射松解粘连，可有效缩短病程和减少并发症。如果结合富血小板血浆（PRP）技术，则可以通过血小板中富含的生长因子，使损伤肌腱快速增生修复。

4.预防肩袖损伤

避免长时间地抬举重物，尤其不要举过头顶；保持正确的姿势，站立时需要保持身体垂直，避免驼背。适当参加游泳、拍球等活动，运动前需要做好准备，注意发力姿势及技巧。避免引起不必要的暴力损伤。

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病例7

患者，56岁，男性，3个月前得了带状疱疹，常规药物治疗后疱疹消失，但是疼痛一直存在，衣服蹭到皮肤都会诱发针扎样的疼痛，虽然不是特别严重，但是也对生活时时刻刻有影响，晚上睡觉也睡不踏实，想早点把它根治了，但他一直不能下决心来疼痛科治疗，主要是害怕疼痛科的“打针”。最近实在是不堪其扰，终于下决心来疼痛科治疗。

专家解读

这位患者的恐惧是来自对未知领域的不了解，其实，在现代医学的理论指导下，疼痛医学已经发展为一个非常精确的微创治疗体系，更提倡精准个体化治疗，也就是药到患处。如手术治疗，不主张开大刀而提倡微创手术，主要目的是为了尽量减少对正常组织的破坏和损伤，而达到对病灶的精确诊断、定位和清除。

目前疼痛科的“打针”，严格地说应该称其为神经阻滞或者微创治疗镇痛术，从注射药物上，已经从原来的单纯注射类固醇激素和局麻药发展为各种神经营养的药物，如Ｂ族维生素、神经生长因子、透明质酸钠、己丁糖、富血小板血浆、臭氧等。同时，B超精确引导，C型臂透视及CT精确定位，并采用神经电刺激器及神经射频刺激定位验证，控制症状，使神经阻滞治疗变得更加安全、精确、有效。

疼痛科在慢性疼痛的治疗领域，由于以往人们对其治疗手段的不了解，导致对封闭注射治疗方法产生了一定的误解。再就是很多人害怕风险，一味地选择保守治疗，会耽误最佳的治疗时机，最终有可能会付出更大的代价。

就比如病例7中这位带状疱疹患者，如果早期接受神经阻滞及皮损区注射治疗，往往在2～4周就会产生很好的治疗效果。但是如果3～6个月后遗症形成以后，治疗就会变得比较困难，有可能需要做神经射频毁损，如果病史超过1年或更长，极有可能需要做神经脊髓电刺激器体内植入，脊髓背外侧感觉神经毁损等其他损伤比较大、治疗花费比较高的手术来缓解带状疱疹后神经痛。

不仅是带状疱疹，很多慢性疼痛，如肩周炎、膝关节炎、踝关节扭伤、颈椎病、偏头痛、腰肌劳损等所致的疼痛，如果保守治疗效果不佳，都可以早点到疼痛科“打针”，早日摆脱病痛折磨。

疼痛科的精确治疗理念及方法，目前仍然有很多人不了解，希望通过此次医学科普，让更多的人消除疑虑，有机会接受现代化更有效的治疗，其实，你的痛，不必忍！远离疼痛，别忘了疼痛科与你同在。