失眠认知行为治疗自助详解
作者： 张斌
刺激控制法
刺激控制法主要适用对象：入睡困难者。
通常情况下，床是唯一进行夜间长时间睡眠的场所，但随着通信技术的普及，手机早已成为人们工作、生活不可或缺的一部分。对于一部分人而言，睁眼第一秒摸手机，睡觉最后一秒还握着手机。床也从原来休憩的场所逐渐演变为休闲娱乐的场所，丧失了床与睡眠的唯一连接性。因此对于慢性失眠者，训练大脑重拾原始的“程序化思维”，即躺上床，大脑就启动“睡眠开关”显得十分必要。
示例一，邱先生，35岁，公司职员，主诉：入睡困难。
治疗师：我发现你每天上床睡觉的时候，都会长时间在床上使用手机。为什么你会有这样的睡前习惯呢？
患者：因为我感觉使用手机是我比较放松的时刻，我白天的工作比较忙，回家后总希望在休息的时间里多做一些自己喜欢的事情，有时候玩着玩着手机就变成熬夜了。而且自从我失眠以来，睡不着的感受会让我感觉很焦虑，使用手机能够让我感觉从焦虑当中解脱出来。
治疗师：我能理解你的感受。但我必须要告诉你，我们生活中觉得很平常的一些习惯，其实是诱发我们失眠的原因。比如你晚上在床上玩手机的这个习惯，会让上床—睡觉这个应有的反应，变成上床—玩手机—睡觉。你觉得，在玩手机获得快乐的这种体验当中，能获得更快更深的睡眠体验吗？
患者：嗯……应该不能。你的意思是，我不应该在睡前玩手机？
治疗师：是的，我们应该把上床—睡觉这件事情作为一个好习惯坚持下去。首先就要尽量避免在床上做别的事情，这里说的别的事情，就是指与睡眠无关的事情。如果你在床上睡不着，应该起床，离开房间，等你有睡意的时候再回到床上。
患者：意思是我只有犯困了，才去房间睡觉？
治疗师：是的。包括如果你半夜醒过来，没有睡意，也需要离开房间，直到你有睡意，再返回房间睡觉。我们应该确保在床上只有睡觉或者进行性活动这两件事情。
睡眠限制法
睡眠限制法主要适用对象：入睡困难者、睡眠维持困难者以及浅睡眠者。
可能有人会提出疑问，睡眠限制法，顾名思义就是要限制睡眠啊，那我都睡不着，还怎么限制？这的确是个好问题，所以我们该怎么限制？限制什么？接下来我们一起在与邱先生的对话中寻找问题的答案。
示例一，邱先生，35岁，公司职员，主诉：入睡及睡眠维持困难。
患者：我已经知道了，我只有在犯困的时候才应该上床睡觉。但这样不就更加睡眠不足了吗？
治疗师：我能理解你的担忧。关于睡眠的一个事实是，我们在白天清醒的时候，会逐渐累积睡眠驱力。失眠的病人或许在累积睡眠驱力的过程中会比常人出现更脆弱的系统反应。因此，当我们无法同时保证睡眠的质和量的时候，我们第一个目标应该是恢复睡眠的品质。作为一个成年人，你寻求8小时的睡眠时间是合理的，我完全可以理解。但我们可能需要更长的时间去完成这个目标。
患者：但我感觉我睡眠的质并不高。如果睡得少了，我担心第二天更没有精神。
治疗师：成年人最适宜的睡眠时长为7至8个小时，而我们从上床产生睡意开始，会经历不同的睡眠阶段，从浅睡期逐渐过渡到深睡期和熟睡期，然后通过眼动期回到浅睡。这期间的一个循环大概是90分钟。需要强调的是，成年人在入睡4.5个小时之后，基本就没有深睡和熟睡阶段了。因此，能保证最少4.5个小时的睡眠，其实是安全的。而每到浅睡阶段，我们会恢复大多数对外界的知觉，就有可能会醒过来。所以，成年人一晚醒4到6次是正常的。不必把正常的夜间觉醒看作是睡眠质量不好的情况。
患者：我明白了，意思是不睡那么多也没问题是吗？那我具体应该怎么做？
治疗师：我可以给你分享一个具体的办法。你期待每天早上几点起床？
患者：大概是早上7点。
治疗师：好的。我建议我们一开始设置6小时的睡眠时长，所以我们可以尝试在凌晨1点入睡。
患者：我担心1点钟还睡不着。
治疗师：我能理解你的担忧。睡不着的时候你或许会感觉更糟，白天也可能会体验到更糟糕。这个时候或许会很困。但我希望你白天能遵循不要睡觉的原则，这样累积下来的睡眠驱力会让你晚上更容易入睡。经历了几个很糟糕的夜晚，你将发现晚上非常容易入睡。这就是我们这个阶段的目标。
患者：好的，我能明白我应该按时作息。但我会想，如果我早一点休息，至少能减缓身体的难受，这对我挺重要的。
治疗师：我很高兴你提出你的要求。我们认为睡眠至少有三个功能，其中的两个功能都是关于是否“躺在床上就是休息。”
一个是保存能量，另一个是使身体恢复和充满活力。我理解你想要早点休息的需求，这或许能帮助你更好地保存能量。但我们前面也说了，这可能会剥夺掉你真实睡眠的需求，因为你在觉醒的时候已经保存了你的能量，让身体出现了一些恢复。
患者：也许是这样，但我觉得躺在床上还是挺舒服的。
治疗师：确实如此。然而你在用休息交换“解决失眠”的机会。你真正需要的是清醒地躺在床上休息，还是在晚上美美地睡一觉？
患者：那我还是想要美美地睡一觉。
治疗师：因此，我们在这个阶段需要放弃除了睡觉时间之外的过度休息。这是一个用短期利益交换长期利益的过程。我们在生活中总是充满了这样的交换，面对一个困难的目标，我们通过持续的努力，克服困难险阻，最后达成目标。这样带来的成就感和愉悦感能让我们产生积极的情绪，对吗？
患者：确实如此，看来我需要克服一些困难。
睡眠卫生教育
睡眠卫生教育主要适用对象：入睡困难者、睡眠维持困难者。
睡眠卫生教育属于心理教育的一种，它能够帮助失眠者识别不良的睡眠习惯，通过改变与睡眠有关的因素，从而建立良好的睡眠卫生习惯。
● 你只需睡到第二天能恢复精力即可
限制在床时间能帮助整合和加深睡眠。在床上花费过多时间，会导致片段睡眠和浅睡眠。不管你睡了多久，第二天规律地起床。
● 每天同一时刻起床，1周7天全是如此
早晨同一时间起床会带来同一时刻就寝，能帮助建立“生物钟”。
● 规律锻炼
制定锻炼时刻表，但不要在睡前3小时进行体育锻炼。锻炼帮助你减轻入睡困难并加深睡眠。
● 确保你的卧室很舒适而且不受光线和声音的干扰
舒适、安静的睡眠环境能帮助减少夜间觉醒的可能性。不把人吵醒的噪声也有可能影响睡眠质量。铺上地毯、拉上窗帘及关上门可能会有所帮助。
● 确保你的卧室夜间的温度适宜
睡眠环境过冷或过热可能会影响睡眠。
● 规律进餐，且不要空腹上床
饥饿可能会影响睡眠。睡前进食少量零食（尤其是碳水化合物类）能帮助入睡，但避免过于油腻或难消化的食物。
● 夜间避免过度饮用饮料
为了避免夜间尿频而起床上厕所，避免就寝前喝太多饮料。
● 减少所有咖啡因类产品的摄入
咖啡因类饮料和食物（咖啡、茶、可乐、巧克力）会引起入睡困难、夜间觉醒及浅睡眠。即使是早些使用咖啡因类食品也会影响夜间睡眠。
● 避免饮酒，尤其在夜间
尽管饮酒能帮助紧张的人更容易入睡，但之后会引起夜间觉醒。
● 吸烟可能影响睡眠
尼古丁是一种兴奋剂。当有睡眠障碍时，尽量不要于夜间抽烟。
● 别把问题带到床上
晚上要早些时间解决自己的问题或制订第二天的计划。烦恼会干扰入睡，并导致浅睡眠。
● 不要试图入睡
这样只能将问题变得更糟。相反，打开灯，离开卧室，并做一些不同的事情如读书。不要做兴奋性活动。只有当你感到困倦时再上床。
● 把闹钟放到床下或转移它，不要看到它
反复看时间会引起挫败感、愤怒和担心，这些情绪会干扰睡眠。
● 避免白天打盹
白天保持清醒状态有助于夜间睡眠。
这些要点从多个角度探讨了影响失眠的各种因素，其中对睡眠和觉醒的影响并不局限于上文所列，但是，以上几项确实是最普遍的原因。在此我们讨论和分析这份睡眠卫生教育指南，目的是扩展我们对睡眠问题的认识和学习这一重要的治疗方法。
以上，我们详细阐述了CBTI中的刺激控制法、睡眠限制法和睡眠卫生教育的实操方法。对于慢性失眠者而言，长期失眠所带来的肉体及心理上的折磨溢于言表，然而天天去门诊寻求医生的帮助并不现实，除了已有的药物治疗外，学会CBTI的实操方法，可以不受空间、时间的限制练习，不断增加改善睡眠的砝码是至关重要的。
张斌，南方医科大学南方医院精神心理科主任;“十四五”国家重点研发计划首席科学家;主任医师，博士研究生导师，博士后合作导师。中国精神科医师协会委员，中国睡眠研究会常务理事，中国医师协会睡眠医学专业委员会常务委员，中国医疗保健国际交流促进会睡眠分会副主任委员。广东省医疗行业协会精神医学管理分会主任委员;广东省医师协会精神科医师委员会副主任委员;广东省医师协会睡眠医师委员会副主任委员。主持“十四五”国家重点研发计划和国家自然科学基金面上项目等课题，以第一作者或通讯作者发表论文100余篇，主编《中国失眠障碍诊断和治疗指南》等医学书籍7部。