顶级三甲医院骗保背后

2022年“五一”假期刚过，位于武汉的华中科技大学同济医学院附属同济医院（下称“武汉同济医院”）挂号平台显示，骨科专家号和普通号全部“停诊”，患者看病可以选择义诊，挂号费0元。

“义诊上线和骨科医保停用基本在同一天。”一位当地知情人士分析，这或是武汉同济医院想挽回一点口碑。

武汉同济医院刚刚因欺诈骗保被处罚。4月20日国家医保局发文，同济医院在2017年1月-2020年9月期间通过串换、虚记骨科高值医用耗材，骗取医保基金2334万余元，目前被处罚金5900万余元，同时骨科被暂停八个月涉及医保基金使用的医药服务。

武汉同济医院被查，源于医保部门收到举报。上述知情人士向《财经·大健康》透露，举报人已多次递交材料，举报的是某骨科供应商和医生的违规行为，其中牵涉到骗保的细节。

在飞行检查中，国家医保局还发现，武汉同济医院2021年其他医疗行为涉嫌违规使用医保基金9107.41万元，正进一步核实处理。

武汉同济医院是国家卫健委直属的44家三甲医院之一，连续十年位列全国公立医院排行前十。

上一次同属“国家队”的医院被查骗保，是中南大学湘雅二院，在2019年缴纳违规使用医保基金及罚金共计3359万余元。当时虽未暂停其医保结算资质，但4名院级领导及违规科室的15名中层干部受到处分。

目前，武汉同济医院尚未有公开的人事调整信息，现任院长刘继红2021年2月上任，此前任该院副院长，兼任光谷院区院长，分管财务、国有资产管理和医疗保险工作。

“很多违法行为得以曝光，都是供应商和医院之间产生利益纠纷后举报所致，供应商在医院多有利益关联者，同一个科室内也藏不住秘密，因此这种举报，一查一个准。”陕西省山阳县卫健局原副局长徐毓才介绍，像骨科这样多用利润空间大的高值耗材科室，牟利者多，更易出现违法行为。

打击欺诈骗保专项整治行动已进入第四个年头，此次武汉同济医院骨科骗保案件，无论从医院级别、骗保金额、骗保手段还是处罚力度，在公立医院案件中当属典型。

40%的患者从外地奔赴而来

武汉同济医院2022年部门预算表显示，预计当年该院总收入139亿余元。相比之下，此番因骨科骗保被罚的5900余万元，平均估算不到医院两天的收入。

然而，作为中南地区重要的核心医院，武汉同济医院骨科在暂停医保结算的八个月中，外地转诊患者将大量减少。

4月23日，湖北省荆州市公安县医保局官微发布信息，为确保参保群众的正常待遇享受不受影响，经县医保局研究决定：即日起暂停武汉同济医院骨科转诊转院，恢复日期以处罚结束时间为准。荆州市沙河区发布了同样的信息，但随后删除。

骨科在各大医院向来是创收的主力科室。这次来自医保的处罚，将使武汉同济医院骨科的收入受到不小的冲击。

一位湖北地方官员以“家丑不可外扬”而婉拒了《财经·大健康》的采访。在多位业内人士看来，相比罚款，武汉同济医院难以拾起的是名声的折损。

武汉同济医院的主院区位于武汉市中心——热闹繁华的汉口区解放大道1095号。

这座拥有122年历史的医院，在1955年整体从上海搬迁至“九省通衢”的武汉市，时任同济医院院长林竟成顶着“大多数教职员工的不理解”而组织迁址，就是响应中央号召，支援提升中南地区医疗水平。

不负众望，如今每年都有大量的患者从河南、湖南、江西、广西、广东等地，慕名来到武汉同济求医。根据《看医界》公布的数据，武汉同济医院2019年门诊量为632.81万人次，比更知名的北京协和医院年门诊量434万人次，还要高出一大截。

“从门诊和住院患者来看，本地和外地患者加在一起，我们已经恢复到疫情前水平的80%。”武汉同济医院门诊办公室主任李刚曾对《长江日报》介绍，2020年端午节第二天，门诊部正常应诊后，门诊量飙升至8000多人次，其中外地患者占了40%，与疫情前占比一样。

这些外地患者中一部分是自费，另一部分是拿到了当地的转院名额，治疗后回乡，由当地的医保报销。

正因有着如此强大的自费患者基础，武汉同济医院和那些挤破脑袋想要进入医保、吸引更多患者的医院不同，其在2013年才有心脏大血管外科进入医保。

时任武汉同济医院医保办主任夏俊解释，考虑到大血管外科患者80%是难急危重症患者，走医保“流程”只能从市级医院转诊，途中时间耽误，随时可能有生命危险，为此先纳入医保，免去患者转诊之苦。

其他科室和分院区陆续跟随，直至2021年武汉同济医院才全面接入医保，成为武汉“四大家”医院中最迟的一家。

该院骨科作为国家临床重点专科、湖北省骨科医疗质量控制中心声名在外。位于武汉同济医院主院区中心的外科大楼中，骨科住院部占据了三层，18层、19层和20层，其七个病区共有330张编制床位。该院骨科主任和学科带头人李锋，曾担任2019年世界军人运动会首席医务官。

然而，利用骨科高值耗材骗保的事情还是发生了，武汉同济医院的骨科在2017年1月-2020年9月期间，骗取医保基金支付2334万余元，平均每月近52万元。

在调查组进入武汉同济医院后，检查发现骨科骗取医保基金418万余元，顶格处以五倍罚款。而这只是冰山一角，更大的骗保金额，是该医院自查并主动退回的1915万余元，对此处以两倍罚款，共计处罚5924万余元。目前，罚款已全部执行完毕。

4月19日，武汉同济医院发布公告表示，对医保基金违规使用问题，深刻反思，组织工作专班，积极配合进行深入调查。对处罚完全接受，坚决整改，将严格按照国家医保局和省市医保局的要求，压实主体责任，强化追责机制，严肃处理涉事人员，举一反三，坚决杜绝类似事件再发生。

《财经·大健康》就骨科医生接诊率、已收治的医保患者转院等情况，向武汉同济医院发送采访函，截至发稿尚未收到该院回复。

骨科有创收压力吗？

目前，公安、纪检监察等部门尚未公布最终的调查结果。截至5月8日，武汉同济医院挂号平台显示，几位知名骨科专家后续两周都有出诊排期。

骨科主任医师陈安民，原来作为知名专家门诊挂号费要收301.5元，此次免费义诊号上线后，很快就显示“约满”。

陈安民的另一个身份是武汉同济医院原院长，其在1999年8月-2013年12月任院长，并在2007年5月-2015年7月任党委书记，也是近30年来武汉同济医院在任时间最长的院长。

其在任期间是武汉同济医院快速扩大影响力的时期。根据《湖北日报》报道，1990年，武汉同济医院的年门诊量只有100万人次，涨到142万人次用了11年，陈安民上任后，再到突破200万人次只用了5年，成为中南地区首个年门诊量突破200万人次的医院。两个分院光谷院区、中法新城院区，都是在其任期内奠定的基础。

骨科向武汉同济医院管理层贡献的中坚力量不止一位。根据该院官网信息，主任医师吴华自2008年-2019年期间任该院副院长，后外派承担共建区域医疗中心工作任务，现为山西白求恩医院院长。

现任骨科主任李锋，兼任医院整个外科学系的副主任，同时任中国医师协会骨科分会常委、中华医学会骨科分会委员、湖北省医学会骨科分会主任委员等职务。

2000年以来，武汉同济医院骨科共承担国家级、省部级、市级、校院级等科研项目178项，累计科研经费逾7000万元。同时，还承办了一本骨科专业杂志——《骨科》，面向国内外公开发行，是中国科技论文统计源期刊、中国科技核心期刊。

武汉同济医院骨科在国内的地位可见一斑。此次被追查骗保的消息刚传出时，多名业内人士还不太确信。

2022年3月，国家医保局根据举报线索，联合国家卫生健康委、市场监管总局，对同济医院进行飞行检查，发现其串换、虚记骨科高值医用耗材问题。

“由于串换骗保，账面进出货和库存的实际进出货情况对不上，知情的肯定不只是某个科室内部，查起来也非常容易，可以说这种骗保手段毫无掩饰技巧可言。”徐毓才对《财经·大健康》说。

目前，相关部门没有公布武汉同济医院违规操作的具体细节。徐毓才分析，一些医院采取串换方式骗保，多与一种传统的营收方式有关，即医生的收入与科室的收支结余挂钩。

虽然，串换、虚报骨科耗材后，无论是患者缴费，还是医保结算，资金都是留存在医院资金账户上，并不能直接进入个人口袋。但医生虚高报耗材的价格，能增加科室账面收入，实际用低价耗材，又降低了账面支出，由此科室的结余增多，能提高科室的收入分配。

2016年底，武汉市属医院开始全部执行药品“零加成”，武汉同济医院在2017年5月31日开始正式执行药品“零加成”。

规则的改变，冲击着大大小小的医院。中南大学湘雅医院院长孙虹在一次会议上直言：由于药品零差率（“零加成”）改革的相关配套措施不到位，湘雅医院当年年收入预计减损2亿元。

医疗耗材“零加成”推进较晚，在2019年11月30日前，湖北的公立医疗机构可以从耗材销售中获得3%、5%、8%不等加成。换言之，上报的医疗耗材价格越高，不仅是科室，医院也能得利。

各部门多次发文禁止将科室收入和医生薪酬直接“挂钩”。在2010年的全国医院绩效管理高峰论坛上，陈安民也指出，传统的绩效考核方式，每个科室、医生为医院赚的钱越多，收入就越高。这种分配方式虽然打破了“大锅”，却增强了医院和医生的趋利性。

武汉同济医院从2004年开始改革绩效考核，采用平衡计分卡法，将对员工的考核分成四块，病人满意度、手术门诊量等占29%，收支结余、病人费用控制、药品比例等占28%，病床使用率、诊断符合率、医疗事故率等占23%，科研、教学等占20%，每年进行排名，作为发放奖金以及医疗资源配置的参考。

另外，医生收入与药品收入脱钩，如果药品比、耗材比超过设置的比例，医生将被倒扣奖金。对于收费标准也实行严格控制，防止过度医疗。患者医疗费用增长不能超过物价上涨。

根据湖北省政府网站公开的数据，2017年上半年，武汉同济医院住院病人人均医药费用24665.7元，同比下降1.59%。骨病及其他关节病（不伴有并发症或伴随症），同济医院收治的189例患者中，平均住院费用8334.53元，在14家省部属医院中排第三。平均住院日6.3天，为14家省部属医院最低。

陈安民介绍，在医院，薪酬最高的不是院长，而是有特殊贡献的专家。

2021年9月，国家医保局、国家卫健委等八部门联合发文，再次强调禁止医务人员薪酬与科室、个人业务收入直接挂钩，新一轮的整改随之启动。

骨科医生绕不开的回扣

上述知情人士向《财经·大健康》介绍，被举报的对象是某骨科供应商和医生，其违规行为中牵涉到骗保的细节。

这无疑指向骗保的另一个动力——个人回扣。这也是中国公立医疗体系屡禁不止的“毒疮”。

根据上游新闻报道，武汉同济医院串换耗材时，植入体内的钢板是200元，医院却写成600元。

钢板钢钉都属于骨科创伤类医用耗材，主要用于上下肢、手足等部位的骨折修复，在售产品规格型号数近700万个，占所有医用耗材的一半以上。

就在一年前，2021年4月，河南省郑州市医保局根据实名举报线索调查，发现郑州市第六人民医院（下称“郑州六院”）骨科、骨结核科，在一年内为62名患者手术中违规串用459枚椎弓根螺钉，总费用达174万元。