一个医养结合的成功案例

宁波市鄞州区位于浙江省宁波市的城市中心，共拥有三甲医院3家、三乙医院2家，2家区级综合性医院牵头与20家基层医疗卫生机构组建县域医共体，并对全区208家村（社区）卫生服务站点进行一体化管理，实现1000人以上的行政村卫生服务站点全覆盖，构建了完备的、纵向到底的整合型医疗卫生服务体系。

全区人口150.11万，65岁以上老年人11.06%，60岁以上16.02%；失能老人15550人；医养结合机构７家。全区基层医疗机构护理床位占比达到37.95%，每千人老年人康复护理床位数达7.5张。

医疗体系面对现阶段规模庞大的老年人口以及不容乐观的老年人健康状况，必然会受到很大的冲击。为此，鄞州区积极引导基层医疗机构与上级医院错位互补、转型发展，大力推进基层医疗卫生机构设备配置升级，加快内镜、ＣＴ及眼底镜等检查设施配置，同时减少产科、外科床位，增加老年病、慢性病、康复护理、安宁疗护床位，大力支持构建居家、社区、基层医疗机构相协调、医养康养相结合的养老服务体系。

以鄞州区首南街道社区卫生服务中心（宁波市鄞州区首南医院）为例，该中心与区卫生健康局及雅戈尔老年乐园同属一个街道。主要提供社区医疗与预防保健服务，是全国“优质服务基层行”推荐标准单位。为满足老年人对医疗健康、康复护理、安宁疗护等方面需求，医院为辖区老人提供“以医为主导”的医养结合服务，积极围绕常见老年病和慢性病，着力发展老年医学等专业学科，以医养结合为抓手带动基层医疗机构转型发展。

01

怎么结合？

1.服务架构

鄞州区首南街道社区卫生服务中心医养结合服务体系架构，可以概括为“一个平台、四个基点、两个服务供体”。“一个平台”指区域医养结合智慧信息平台将医养服务相关项目都整合在该平台中；“四个基点”分别为医疗机构、养老机构、社区居家养老中心以及老人家中；“两个服务供体”分别为医疗机构的医务人员、雅戈尔老年乐园里的护理员。

2.服务方式

（1）全面扩宽老年医疗服务供给

整合区域医疗资源，充分挖掘潜力，增加老年医疗、康复、护理等服务供给，开展康复护理、长期照护、安宁疗护。进一步规范老年医学科建设与管理，通过与医共体总院及医养结合机构等建立固定联系和双向转诊，实现老年患者的连续治疗和照护。

（2）数字赋能老年健康智慧服务

通过鄞州区域全民健康信息平台、区域健康医疗大数据平台赋能老年健康智慧服务。运用预约挂号平台、统一支付平台、区域医后付平台等实现老年人就医诊前在线预约服务、诊中移动支付服务、诊后检验检查信息查询服务。通过整合区域全民健康信息平台、５Ｇ技术，推进老年人群重点健康状况分析、两慢病健康管理、健康档案开放智能随访、个性化健康指导等。

（3）全面提升医养结合服务内涵

在满足医保政策的前提下，加强医疗卫生机构与养老服务机构的沟通，根据养老服务机构需求，提供针对性更强的相关服务。提高健康服务ｅ站利用率，结合智慧助老活动，进一步方便老年人就近享受医疗和健康管理服务。鉴于老年人签约服务数量还有较大提升空间，将严格细化和落实各项签约服务内容，并结合各单位实际情况和老年人需求，推出更多增值服务，提升家庭医生签约吸引力。

（4）加强老年医疗服务人才储备

关注对老年医学、康复护理、安宁疗护等医疗服务专业人才的储备，鼓励医疗机构对从业人员建立相关激励和交流机制。加强对基层医疗卫生机构全科医生、护士等人员的医养结合服务、老年人防失智防跌倒、老年心理健康等培训再教育。

02

成效如何？

1.实现了早期患者“定期筛”

医院以老年人健康体检、城市癌症早诊早治等项目为抓手，落实重点人群健康体检、重点疾病早期筛查。全年重点人群健康体检总量达３万余人次，重点疾病筛查达１万余人次，体检量居全区前列。

2.实现了健康状况“远程测”

医院以物联网技术实现血压、血糖、心率、脂脉氧等远程健康监测，实现患者自主测量，并通过LIS危机值管理路径自动报警管理医生，解决慢病管理全程监测需求。

3.实现了日常诊疗“强专科”

医院建设慢性病一体化门诊建设，实行诊前、诊中、诊后一站式服务，使单一病种的治疗时长、移动距离相较于传统模式减少了约50%。一体化门诊“健康天眼系统”实现健康诊断一体化，以个人健康画像作为诊疗基础，看人的健康全貌；防治措施一体化，采用中西医处方、饮食处方、运动处方、免疫处方等一揽子措施进行健康干预；资源调度一体化，统一调用医共体内以及全区各级各类医疗资源，建立覆盖７个社区卫生服务站的远程医疗服务网。

4.实现了高危患者“及时转”

医院开展了院内、院外双向转诊，站点医生利用双向转诊系统向特色专科进行转诊，形成了院内全专结合的服务模式。同时，站点医生也可以预约磁共振、ＣＴ、彩超等仪器设备检查，实现区域内医疗检查资源互通共享。基层医生对需入住上级医院的患者发起住院转诊，简化办理入住手续，实现病房入住便捷办理。

5.实现了居家医疗“送入户”

医院为满足老年人对家庭病床等居家医疗服务需求，以“住院病床—家庭病床”双床协同建设为抓手，实现“家床入住一次申请、上门医疗一键办理、健康状况一齐监测”。推行“互联网＋诊疗、＋药品、＋护理”服务，实现“线上点单、服务到家”，使居民足不出户享受便捷医疗。

6.实现了健康画像“定期评”

医院基于全国最高等级“五级乙等”的全民健康信息平台，构建区域、机构、个人等多维度的全周期健康画像。结合医学知识图谱、人工智能技术、规则引擎服务，开展智慧分析、自动预警、智能干预。

03

建议与期待

目前我国老年人整体健康状况不容乐观，有两组数据：一是超过1.8亿老年人患有慢性病，患有一种及以上慢性病的比例高达75%，失能、部分失能老年人约4000万；二是中国2022年人均预期寿命是78岁，但是健康预期寿命仅为69.8岁，也就是说，居民大致有８年多的时间带病生存。这说明我国老年人患病比例高，进入老年后患病时间早、带病时间长，生活质量还不是很高。目前老年人群的养老和医疗是由两个独立的部门进行管辖，这就造成无法在一个部门进行看病和养老，无法将资源有效利用。

1.管理层面

（1）社会投资医养产业潜力难释放。以鄞州区为例，目前鄞州区在养老机构内设医疗点或合建医疗机构为数不多。究其原因，是养老机构内设立医疗机构缺少盈利点、建设成本高、投资回报率低、诊疗设备价格高、专业医护人员招聘难、医保费用总额限制、服务对象受局限等，严重制约了社会资本投资养老机构医疗点的积极性。

（2）深入承担医养结合服务有局限。医养结合服务有一定的社会公益性，基层医疗卫生机构日常承担了大量的医疗和公共卫生服务的职责，如提供辖区内的养老机构和居家养老服务中心（站）的签约服务，一家机构要签约多家养老服务机构，基层医疗卫生机构一直以来受人员紧缺、医保限制、资金不足等困扰，对满足养老服务机构康复治疗等一些特需要求方面有局限。

（3）老年康复人才存在大缺口。在老年健康服务中，康复治疗和护理的需求量逐步提高，目前在全区乃至全市，康复医师、治疗师等专业队伍都有较大缺口，尤其是康复医师。目前康复医师大多是全科医生、中医医生等经培训后，执业医师加注康复，在基层医疗卫生机构西医康复要弱于中医康复。

2.医院层面

（1）服务筹资渠道需要进一步拓展。鄞州区首南街道社区卫生服务中心嵌入式医养结合服务是由政府推动的医养结合服务模式创新，主要依赖政府资金投入对服务项目进行补贴。目前，这项服务仍处于医院创新探索实施阶段，缺乏相应专项经费支持。

（2）专业技术人才需要进一步充实。医养结合服务是跨学科的专业服务，对从业人员的专业性有较高的要求。目前，嵌入式医养结合家庭病床服务也快速增长。专业人才短缺、机构编制紧缺等问题影响到院内接续性、院外嵌入式医养结合服务开展。

（3）管理和运行机制需要进一步完善。鄞州区首南街道社区卫生服务中心嵌入式医养结合服务目前还只是在信息系统和服务场所上将医疗和养老资源进行了整合，对服务的监管和考核，由民政和卫生健康部门各自进行，医养结合仍然是比较松散的，仍然存在考核制度不明确、扶持优惠政策难以落实、监管工作难度大等问题。

3.建议

（1）加强制度建设

要因地制宜进一步完善医养结合机构服务和管理制度与标准，使医养结合机构内部医疗卫生管理服务有章可循。

（2）加强人才队伍建设

加强医养结合机构管理人员、卫生专业技术人员、护理员等人员队伍素质能力建设，强化职业道德教育，制定岗前培训和岗位培训计划，建立人员培养和考核管理制度。鼓励医护人员到医养结合机构执业，促进人才有序流动。

（3）加强信息化建设

可以推进机构养老院内的医务室向自助化、智能化转型，缓解因全科医生招聘难导致养老院医务室建设的困难。待试点技术成熟后，可逐步推广至乡镇敬老院、小型民营养老机构、居家养老服务中心等自身不具备设立医疗服务点的养老机构，全面提升机构医养结合覆盖率和服务质量。

（4）加强服务质量监管

将医养结合机构中的医疗机构纳入属地医疗服务监管范围，重点对医护人员的执业资格、医疗服务行为合法性和规范性进行监管，依法查处违法违规行为，强化养老机构内设医疗机构的事中事后监管。探索建立医养结合机构黑名单制度，将存在严重违法违规行为的医养结合机构纳入黑名单管理，逐步建立医养结合机构退出机制。