发达国家医学教育发展特征、挑战和改革趋势

摘   要：全球医学教育体系不断演变，各国医学教育采取不同的策略方法，以应对不断变化的社会发展需求和医疗需求。文章对英国、法国、荷兰、美国和日本五个发达国家的医学教育现状进行分析，剖析其医学教育体系特征、面临的挑战及共性的发展趋势，以期为我国医学教育改革提供借鉴。研究表明，英国具备灵活多元的医学人才培养模式、法国设置了高标准选拔机制、荷兰展现了“医学+X”人才培养的区域协同性、美国重视群体多样性和科研能力培养、日本关注实践导向和伦理教育。各国分别面临着课程内容与临床实践脱节、考试压力下的教育资源浪费、实习机会分配和质量发展不均衡、教育高成本和学生债务负担重、教育体系未能有效应对人口老龄化需求的主要挑战。各国医学教育体现出扩大规模、培养复合型人才、推进现代技术和医学教育的深度融合、“以患者为中心”开展人才培养的共性发展趋势。

关键词：医学教育；核心特征；主要挑战；共性发展趋势

中图分类号：G649.712         文献标志码：A         DOI：10.3969/j.issn.1672-3937.2024.11.04

当前，全球科技革新浪潮深刻改变传统生产方式和产业结构，为医学教育领域带来前所未有的挑战与机遇。同时，公众健康需求的增长、卫生系统的复杂性增加、医学教育的普及化，以及医学知识的快速更新，要求医学教育进行快速响应和相应的调整和改革。本文选择五个具有代表性的发达国家，深入分析其近年来医学教育发展的主要特征、挑战和共性趋势，以期为我国医学教育改革提供借鉴。

一、各国医学教育的核心特征

（一）英国：灵活多元的医学人才培养模式

1. 自主选择医学教育路径

英国医学教育的招生主要通过两种途径进行：直接入学和毕业后入学。直接入学是指学生在完成中学教育后直接进入医学院学习，通常需要5～6年获得医学学位。毕业后入学路径允许学生在获得首个学士学位后继续医学教育，为更多背景的学生提供了学习医学的机会，一般需要在4年内完成学位。英国各大医学院对于首个学士学位的学科要求不尽相同，牛津大学、伯明翰大学、卡迪夫大学等要求学生具备科学相关领域的学士学位，而一些医学院无硬性要求。截至2023年，英国共有45所大学颁发医学学位。所有完成初步医学教育的学生均可获得初级医学资格证书（PMQ）。持有PMQ的医生须进入为期两年的医学培训基础项目（Foundation Programme），通常分为F1和F2两个阶段[1]。在F1阶段，医生需在英国医学总会注册，并在资深医生的监督下轮换不同专业，以积累实践经验。完成F1阶段后，医生成为全职临床医生。F2阶段侧重于特定技能和兴趣领域的发展，以及职业深化。

完成基础医学培训后，医生面临成为全科医生还是专科医生的重要选择。全科医生需在基础医学培训后在医院和社区医疗环境继续进行为期三年的全科医学专业培训。专科医生需进行更长时间的专业化培训，可能涉及高级临床技能培训和学术研究能力培养。其中，全科医生培训周期通常为三年，而专科医生的培训周期则可能需要3～8年。培训期间，医生的表现将被定期评估，包括临床技能、沟通能力和专业行为。

2. 特色化教学法

在教学实践中，英国医学院摸索出多种教学方法，包括以案例为本的教学法、螺旋式教学法和导师制教学法。通过虚拟案例激发学生对特定医学领域的兴趣，以案例为本的教学法促进学生在小组合作中主动探索和应用知识，并与多种学习机会相结合，如研讨会、临床技能实践、小组学习、个人学习，以及以社区中患者为中心的学习，为学生提供全面而深入的学习体验。在2024年《卫报》的英国医学院校排名中位列第一的阿伯丁大学从其坚持案例为本，五年制医学课程的第一学年开始，学生就通过临床案例来整合临床前和临床阶段的学习内容，实现与其他课程内容的整合。通过逐步深入和循环复习的方式，螺旋式教学法帮助学生建立起对复杂概念的深刻理解。布里斯托大学的医学生培养项目综合采用以案例为本的教学法、螺旋式教学法、导师制教学法。[2]该校医学生每年都会重新学习人体系统，但学习内容的深度和广度每年都会相应深化和拓展。从第三学年开始，学生参与医院实习，由持证医师教授解剖学，使用尸体材料和活体解剖。在此过程中，导师为学生提供个性化的指导和支持，学生则需要大量参与讲座、实践练习、小组辅导等，以深化对理论知识的认识，且通过在多种环境下的临床工作，如初级保健室、门诊诊所等，将理论知识转化为熟练的临床操作。

（二）法国：高标准的医学人才选拔

1. 设置严格的医学生入学选拔机制

法国医学教育体系主要由三个阶段组成，即基础医学教育阶段、专业医学教育阶段、继续医学教育阶段，学生从入学到成为职业医生至少需要9年时间。第一阶段是整个医学教育的基石，该阶段第一年的课程对所有持有高中文凭的毕业生开放，包括希望继续深造医学、牙科和物理治疗的学生。招生名额由法国高等教育、研究与创新部和卫生部共同决定，并在国家层面进行调控。在课程结束时，各医学院通过闭卷书面考试选拔学生，未通过者可选择复读。近年来，随着招生名额的逐年增加，报名人数呈现不断上升趋势。尽管法国为人文和社会科学学生设置入门类医学课程，以平衡竞争机会，但大多数通过考试的学生实际上具有自然科学背景。许多学生会自费参加校外辅导以提高通过率。根据法国2019年官方统计，平均每学年仅有15%～20%的学生直接通过考试，入学平均年龄为20～21岁。80%的医学生通过复读进入下一阶段的学习，使法国医学教育的本科阶段长达7年，成为世界上医学教育时间最长的国家之一。[3]虽然这一选拔过程成本较高，但自1971年以来一直是法国医学教育的一部分，且该制度的存在被视为有助于确保机会公平的，因而得到了部分学生代表的支持。

2. 根据数据监测调控医学生人数

为合理利用有限的医学教育资源，保证教育质量，培养高质量医学储备人才，法国医学教育基于科学数据分析确定招生人数。2003年，法国成立国家卫生职业人口统计观察机构（Observatoire National de la Démographie des Professions de Santé，ONDPS），协助卫生部进行卫生人力资源规划，提供分析和建议，以确保医生、牙医、药剂师、护士等卫生专业人员的数量能满足国家的健康需求。从2023年开始，其职责将扩大到涵盖护理和医疗助理项目的劳动力规划、预测和对学生招生的建议，确保医学人才在适应未来卫生服务需求的同时，避免学生人数过多带来的教育质量下降，以及由此带来的医学人才缺乏胜任力问题。[4]

（三）荷兰：区域协同“医学+X”人才培养

1. 形成医学人才培养合力

自2006年成立以来，医学三角洲汇集南荷兰省3所大学（代尔夫特理工大学、莱顿大学和鹿特丹伊拉斯姆斯大学）、2个大学医学中心（莱顿大学医学中心、鹿特丹伊拉斯姆斯大学医学中心）、4所应用科学大学（海牙应用科学大学、荷兰应用科学大学、鹿特丹应用科学大学和莱顿应用科学大学），以及政府、企业、医疗机构以及民间组织等力量。通过开展协同合作，医学三角洲为学生提供多元化的、面向医学领域实际问题的学习平台，使其能够在真实的医疗保健情境中发展关键技能，并为医疗保健行业培养一批具备创新思维和实践能力的领导者和专业人士。[5]

2. 联合开发跨学科项目

荷兰医学三角洲致力于推动医学和其他学科的深度融合，培养能够应对未来医疗保健挑战的跨学科人才。目前，医学三角洲开设跨学科学士和硕士项目，资助博士生和博士后开展跨学科研究，扩大医工交叉人才规模，并通过实践与科研并重的教育为学生专业发展奠基。以跨学科学士项目为例，代尔夫特理工大学、莱顿大学和鹿特丹伊拉斯姆斯大学联合开设临床技术理学学士项目，授予联合学士学位。[6]该项目充分发挥各主体优势，以培养具备深厚医学知识和先进工程技能的复合型人才，推动荷兰医学教育的创新发展，并产生示范性作用。由于代尔夫特理工大学不设医学院，但在工程教育领域声名远播，大部分技术讲座和实践都在代尔夫特大学进行；临床实践主要依托莱顿大学和鹿特丹伊拉斯姆斯大学的医学中心开展。这种协同性培养模式充分发挥各参与主体的学科和平台优势，有助于学生获得全面而深入的学习体验。

（四）美国：重视群体多样性和科研能力培养

1. 重视群体来源多样性和跨文化沟通能力培养

美国医学教育体系对多样性与包容性的重视，不仅反映在学生和教职工队伍的种族和社会经济背景的广泛性上，也体现在教育内容和教学方法的多元化上。美国医学院协会（AAMC）的2024年数据显示，尽管在过去几十年里，少数族裔学生的比例有所增加，但他们在医学院中的代表性仍然不足。为改善这一情况，医学院采取了一系列措施，如增加奖学金和助学贷款、设立多样性办公室、开展社区外展项目等。[7]这些措施不仅帮助更多来自不同背景的学生进入医学院，也为医学教育和医疗实践带来不同的视角和经验。为培养能够胜任多样化文化背景下医疗工作的医生，美国医学院高度重视跨文化能力教育。学生在学习期间不仅要接受有关文化能力的课程，还要参与相关的实践活动，如在多元文化社区进行临床实习、参加国际医疗志愿者项目等。

2. 科研能力培养贯穿医学教育各阶段

美国医学教育体系强调将科研能力培养整合到医学教育的各个阶段，提升学生的探究精神、创新能力和独立研究的能力。一方面，美国将医学科研视为医学教育的重要组成部分。许多医学院鼓励甚至要求学生在学习期间参与科研项目。学生可以通过这些科研项目学习先进的实验技术和研究方法，培养批判性思维和创新能力。参与科研还可以增强学生的学术履历，提高在未来申请住院医师培训项目或博士后研究职位时的竞争力。另一方面，美国积极组建研究型医学院。美国顶尖的医学院，如哈佛医学院、约翰霍普金斯大学医学院和斯坦福大学医学院，以其卓越的研究型教育而闻名。这些学院不仅配备世界级的科研设施和资源，还聚集众多在各自专业领域具有国际声望的科学家和临床医生。此外，为了培养具备临床技能和科研能力的医学人才，许多美国医学院推出医学博士—哲学博士（MD-PhD）双学位项目。MD-PhD项目毕业生在掌握基础医学知识和临床技能的同时，还需完成博士学位所需的研究工作。

（五）日本：实践导向和医学伦理教育并重

1. 以实践为导向的教学模式

以实践为导向的教学模式是日本医学教育的典型特征。这一模式强调理论与实践的结合，旨在培养具有实际操作能力的医学人才。其中，临床实践在日本医学教育中占据重要地位。医学专业的课程通常分为基础医学和临床医学两大部分。基础医学课程包括解剖学、生理学、病理学等，而临床医学课程则包括内科、外科、妇产科、儿科等。在完成基础医学课程后，学生需要进行临床实习，参与到医院的实际医疗工作中去。以京都大学医学院为例，其临床实习课程包括了住院医师轮转培训，学生在不同科室轮转，积累实际诊疗经验。此外，日本医学教育还重视模拟训练和实验课程。许多医学院设有专门的模拟训练中心，配备先进的医学模拟设备和虚拟现实技术，学生可以在模拟环境中进行各种临床操作训练，提高操作技能和应急处理能力。大阪大学医学院的模拟训练中心提供多种模拟培训项目，包括心肺复苏、手术操作和急救技能等。社区医疗实践是日本医学教育的另一重要组成部分。为培养全面的医疗人才，许多医学院要求学生在社区医疗机构进行实践，了解社区医疗服务的运作情况，积累基层医疗经验。

2. 重视医学伦理教育

20世纪90年代以来，日本医学教育经历重大改革，其中包括医学人文教育的加强。[8]医学院校开设综合课程、问题式学习和临床参与学习，以适应青年人的变化并建立能够全面组织和管理一般教育的部门。目前，设置医学伦理课程，人文课程与通识教育课程，以及加强医患沟通与心理辅导是日本医学教育中的普遍举措。医学伦理课程是日本医学教育的重要组成部分。医学院通过系统的伦理课程，教授学生医学伦理学的基本原理和实际应用，帮助他们树立正确的职业道德观。名古屋大学医学院的医学伦理课程涵盖了医学伦理学的历史、基本理论、临床伦理决策、患者权利和隐私保护等内容。通过这些课程，学生不仅学会如何在临床实践中处理伦理问题，也增强他们的伦理判断能力和职业道德素养。人文课程与通识教育课程是日本医学伦理教育的重要补充。许多医学院在医学专业课程之外，还开设哲学、心理学、社会学、历史学等人文课程。九州大学医学院的通识教育课程包括医学史、医疗社会学和健康心理学等，通过这些课程，学生可以了解医学的发展历史、社会背景和心理因素，提高综合素质和人文关怀能力。此外，医患沟通与心理辅导是医学教育中不可或缺的部分。通过专门的医患沟通课程，学生学习如何与患者和家属进行有效沟通，理解患者的心理需求，提供人性化的医疗服务。庆应义塾大学医学院的医患沟通课程包括角色扮演、情景模拟和实际案例分析等，帮助学生掌握沟通技巧和心理辅导方法，提高医患关系的质量和医疗服务的满意度。