认知行为疗法在焦虑抑郁初中生个案辅导中的应用

摘要：以一例焦虑抑郁初一学生为辅导对象，采用认知行为疗法对个案焦虑、抑郁问题的发生、发展及维持的机制进行解析，在此基础上制定了识别、评估和调整闯入性思维，觉察、放松以及预防复发的干预方案。采用焦虑自评量表（SAS）和抑郁自评量表（SDS）作为基线，干预11次后评估，结果显示，来访者焦虑抑郁水平明显降低至临界值以下，每天花在处理情绪和闯入性思维的时间明显减少，躯体症状明显减轻或消失，睡眠明显好转，恢复正常的学习与生活。

关键词：认知行为疗法；焦虑；抑郁；个案辅导

中图分类号：G44 文献标识码：B 文章编号：1671-2684（2024）01-0056-05

一、个案概况

（一）基本信息与来访原因

小天（化名），男，13岁，初一学生。自述近一个多星期什么都不想做，不想复习，担心考不好，但提不起劲，很容易疲惫；睡眠不好，午休也睡不着，头晕，常出现心跳快、腿脚麻、脖子痛、尿频、脾气大，不想讲话，反复想到关于死亡的问题，感到很害怕，焦虑不安，心情很沮丧。他通过QQ向班主任求助，班主任介绍到学校心理中心进行心理辅导，希望通过心理教师的帮助，缓解情绪和调整状态。

（二）既往史与当前表现

小天自述疫情居家线上学习期间出现过一次比较严重的焦虑反应，当时刚开始线上学习，觉得老师讲的都会，就打游戏，没好好学，落下许多功课和作业，通知复学后，非常担心开学跟不上，复学前三天一口气赶完所有作业，一天内写了十多篇作文，紧张起来就在地上一直跳，一直转来转去，非常烦躁、暴躁、坐立不安。复学后，随着学习生活步入正轨，焦虑有所减轻，但近日（临近期末考）又出现症状，反复思虑，担忧、紧张、害怕，控制不住反复想一些关于“死”的问题。由于脾气暴躁，与好友出现矛盾，感到烦躁、很不开心。

经过一次心理辅导之后小天感觉好多了，就把全部精力投入期末考，没有继续进行心理辅导。但暑假刚开始的某一天，小天突然又向班主任求助，说在家里面心情特别不好，头脑里一直控制不住出现一些不好的想法，觉得自己活在世界上是一个拖累，出现轻生的念头，感到很害怕，焦虑不安，心情也很沮丧失落，做什么事也都提不起劲，还跟家人起了冲突。于是通过电话辅导，心理教师评估小天可能是焦虑或抑郁发作，与其家长沟通，将其转介至医院心理科就诊。

（三）重要的个人成长史与社会史

小天的学习成绩名列年段前茅，无宗教信仰，无家族精神疾病史。父亲在工厂上班，母亲在家做工，有一个大7岁的姐姐在上大二，家庭经济状况良好。老家在福建某市，他自小跟随父母到大城市生活，身体比较瘦弱，受同学欺负时都不敢还手，父母鼓励他要对抗，可是他总说自己太瘦小了，打不过他们。由于担心受欺负，小天就想着要努力学习，认为学习好了就没人敢欺负他。确实，自从学习变好后就较少有同学欺负他，老师也比较关照他。慢慢地小天也变得爱学习，学习好，性情一般都比较稳定，与同学、朋友关系良好，与父母家人亲近，跟姐姐关系好，热爱阅读，母亲反映孩子自小瘦弱，很可能缺乏自信心。

二、个案概念化

认知行为疗法中的个案概念化尝试弄清楚个案是“谁”，呈现个案困扰的“样子”、“成因”以及我们将“如何面对”。基于个案信息，澄清小天的问题是什么，问题是怎么形成的，我将如何辅导，在澄清了问题之后，形成工作假设用于和小天商定辅导目标。

（一）问题清单

对小天面临的问题进行澄清和梳理，小天面临以下问题：反复想到死、活着的意义等问题；担忧、害怕、紧张、不安、压抑、沮丧、烦躁（大于一半时间）；出现睡不着、心跳快、腿脚麻、脖子痛、尿频尿急等各种躯体症状（大于一半时间）；期末考快到了，却什么都不想做，不想复习、不想说话，容易疲惫，提不起劲，非常担心考不好，在家时总控制不住老是想玩手机。

（二）问题评估

在基本信息收集的过程中，排除了小天的器质性病变，SAS标准分75分、SDS标准分72分，提示小天有比较严重的焦虑和抑郁情绪，根据病与非病三原则，小天的症状断断续续持续三个月以上，半年以下，出现躯体症状，社会功能受损，且已出现泛化，评估为比较严重的心理问题，转介到医院心理科就诊，医院诊断为严重焦虑、严重抑郁，建议药物治疗的同时接受心理辅导。

（三）工作假设

小天面临的问题是受到焦虑、抑郁情绪和闯入性想法的困扰，小天焦虑、抑郁的易感性很可能跟他早期经历密切相关，他从小随父母到大城市生活，作为外地人，小时候又比较瘦弱，被欺负都不敢还手，常担心去学校会被欺负。于是他努力学习，觉得学好了别人就不敢欺负他了。这次因为担心学习落后，焦虑和抑郁急性发作，从而导致一系列与死亡相关的闯入性思维不断冒出来。

他经常冒出一些想法，这些想法大多与死亡和人生的意义有关，这一信念很可能和小天现在处于青春期自我意识高速发展有关。他开始思考人生的意义，对死亡产生比较大的恐惧心理，由于抑郁情绪的作用，他甚至有时候觉得活着没意思，产生轻生的念头。他经常是既焦虑不安又抑郁难过，觉得很痛苦，很疑惑为什么自己会一直想一些关于死亡的问题，曾试图压制或转移自己的注意力不去想这些问题，但是收效甚微，似乎越压制那些想法越频繁地闯入。他担心未来会死，反复想到死，感到很恐惧，紧张不安，出现比较明显的躯体症状，这些是焦虑的典型表现。小天还时常感到疲惫，什么都不想做，心情不好，开心不起来，注意力难以集中，这些是抑郁的典型表现。

（四）资源与力量

小天自己拥有一些可以应对“死亡焦虑”的资源和力量，比如小天有较强的元认知能力，思维缜密；对自我的期待和要求较高；之前学习也很认真，爱学习、爱看书，知识储备扎实；拥有很强的改变和调整自身心态的意愿；有能力和他人建立良好稳定的关系，有亲密的家人，有几个关系不错的朋友；有不少重大考试成功的经验等。

三、辅导目标

评估阶段，通过关怀、平等、尊重、热情、倾听、具体化技术，搜集资料，结合来访者母亲的反映，了解来访者问题发生发展的过程，与来访者建立平等、信任的辅导关系，进行心理教育（包括症状的普同化、认知行为疗法的治疗原理等），建立牢固的治疗同盟。

与小天沟通了个案概念化的信息得到认可后，共同制定了辅导计划，具体化了以减少闯入性想法、缓解焦虑和抑郁情绪、消除躯体症状和提升效能为主的短期目标，以促进积极心理品质发展为主的长期目标，也与小天交流了可能用到的认知行为的方法和技术，包括识别闯入性思维（自动化思维），评估和调整功能不良信念，使用放松训练和催眠冥想等。要求来访者参与整个过程，学习成为自己的认知咨询师。

之后便是正式的辅导阶段，前一阶段经历8次咨询，每周一次，后期辅导间隔2～3周，持续两个多月，症状得到明显缓解。但4个月后，症状有些复发，又进行了3次心理辅导，前后共11次。历时半年多，小天状态平稳，学习成绩和综合能力都保持在比较好的水平。

四、辅导过程

（一）心理教育：识别闯入性思维及对闯入性思维的评价

第一次辅导，主要是引导小天识别目前典型的诱发线索和闯入性思维，并对这些闯入性思维进行评价，自己在多大程度上相信，这些思维又给自己带来了什么样的情绪体验。预留作业为觉察自己接下来一周的生活，记录诱发自己焦虑、抑郁的线索情景，并觉察闯入式想法的内容以及自己对其自动化的评价。

以下是对小天进行心理教育，指导小天识别闯入性思维的片段。

心理教师：可以谈谈吗，当你午休睡不着的时候，你脑海里会想到什么？

来访者：我会一直想人死了会去哪里？死了就一无所有了，人活着为什么会死？有时候还幻想宇宙中有第三方在观察、监视我们，我们做的事是被设定好的，命运是什么呢？好像动作都被设定好了，感觉很虚空。还会想有心理障碍的人为什么会自残、自杀？还有，人一辈子忙忙碌碌，比来比去没意思。还会想到张爱玲死后一周才被发现的画面，很惨。

心理教师：当你想到这些的时候，你的心情是怎样的？

来访者：我感到很恐怖、很害怕、很焦虑，还觉得很难过、难受，好痛苦！

心理教师：嗯，你刚才说的“人死了会去哪里，死了就一无所有了，人活着为什么会死”等被我们称之为闯入性思维，闯入性思维是指一些非自主的、反复出现的干扰性想法无规律地进入个体大脑。这样的想法我们每个人都会有，它在我们脑中自动涌现，有的人少一些，有的人则多一些，比较多的时候就会造成一系列适应性问题并诱发负面情绪。而这些想法在某种程度上其实是被歪曲了，但我们却信以为真。

来访者：哦。

心理教师：我们今天要做的就是一起来学习识别你的闯入性思维，然后加以评估，看这些思维在多大程度上是可信的。比如，我们马上就要来评估“人死了就一无所有了”这个思维，你觉得多大程度上是可信的？

来访者：我觉得90%以上吧，人死了确实就一无所有了。

心理教师：我们一起来分析一下，人死了真的就一无所有了吗？人死后会不会留下一些什么呢？有形的，无形的……

来访者：可能会有孩子，我喜欢写文章，可能也会留下一些文章。

心理教师：嗯，是的，非常好！孩子是很珍贵的，文章是人类的精神财富，也很有价值！还有其他的吗？

来访者：我想以后能帮助那些心理上遇到问题的人，他们可能会记住我。

心理教师：你想帮助那些心理上遇到困难的人，老师觉得好感动！

来访者：谢谢老师！我现在觉得就算死了，也并不是一无所有，是能留下些东西的。

心理教师：嗯，那当你意识到没那么绝对时，你的恐惧、害怕、沮丧跟刚才相比，有不同吗？

来访者：我会感觉好一些。

（二）针对焦虑抑郁的情绪：觉察—接纳—放松训练

在第二次辅导前先进行心境检查，并对小天第一次辅导的作业进行整理和回顾，确定小天能以认知的模式识别和评估自己的自动化思维，了解一周以来小天遇到的困扰，主要还是闯入性思维导致情绪的波动。考虑到小天自疫情期间就断断续续体验到焦虑、抑郁的情绪，本次辅导重点除了与小天分析他的几个闯入性思维，还教给他有关情绪觉察、接纳和放松的技术，具体使用的是腹式呼吸放松，再布置家庭作业，要求小天每天练习2次10分钟的呼吸放松，并在焦虑时使用觉察和呼吸放松，以降低其生理唤醒的程度和总体焦虑水平。

（三）针对功能不良的闯入性思维：思维重建技术

第三次辅导与小天交流作业，巩固放松训练，应用认知技术（苏格拉底式提问、隐喻），帮助小天突破导致负面情绪的闯入性思维，“那只是一个念头，未必是事实”。突破后，再用新的信念取代旧的信念。在辅导中主要练习对一周以来记录的闯入性思维进行矫正，预留的作业是学会使用自动化思维记录单去应对功能不良信念，建立更有利的信念。

以下是帮助小天重建闯入性思维的一些片段：

来访者：活着的意义是什么，死了就一无所知了，那我们努力活着是为了什么？

心理教师：你觉得路边的小草，它的存在有什么意义吗？

来访者：小草可以美化环境，可以释放氧气，改善空气质量。

心理教师：小草很渺小，但是它仍然在发挥自己的价值，活出自己的意义，做着自己的贡献。天上的小鸟活着的意义是什么呢？

来访者：小鸟在天上飞，让人感觉自由自在的，给人们希望。

心理教师：你说得非常好，小鸟能给人们希望。那你觉得你活着对其他人来说有什么意义吗？对同学、朋友、老师、父母来说……

来访者：我对同学、朋友都挺好的，也经常帮助他们，我也比较幽默，他们会觉得有我挺好的，挺开心的。我学习还不错，也听老师的话，有时候还帮老师做点事情，老师挺喜欢我的。对爸妈来说，我是开心果，我有时候会捉弄一下他们，家里经常都充满笑声，我和我姐感情也很好。