“学习困难”门诊背后

近期，复旦大学附属儿科医院“学习困难”门诊火上热搜，其中饱含着家长对孩子的殷切期待。学习困难一直是客观存在的，据统计，每六人之中就有一人受到不同程度的学习困难的影响。尽管“双减”已经落地，但弥漫的焦虑情绪依然没有消散，被裹挟进教育竞争中的家长仍然重视孩子的学习成绩多过心理与精神需求，这也使得学习困难问题的解决依然迫切。陷入学习困难隐形困境的孩子，生活在被误解和歧视下，背后是更为坎坷艰辛的成长历程。如何帮助这些孩子走出困境，打捞起他们的人生，正是我们要思考的问题。

如何正确地认识学习困难

赵微：如何认识学习困难？通过医院的诊断与治疗，能否解决学习困难的问题？我们的教育系统，应该在学习困难儿童的教育中发挥怎样的作用？

刘丽：学习困难实际上是一个比较复杂的综合性概念，有狭义和广义之分。狭义的学习困难指学习障碍，在《精神和行为障碍诊断标准与分类》里被定义为有遗传基础的神经发育性障碍，包括阅读障碍、书面表达障碍、数学学习障碍等特定的学习障碍。广义的学习困难，分为学业性学习障碍（包括阅读障碍、书面表达障碍、数学学习障碍）和发展性学习障碍（包括注意困难所导致的学习困难、记忆障碍所导致的学习困难、感知觉障碍所导致的学习困难）。更为广义的学习困难，就是指孩子学习落后。学习落后不一定是神经发育的问题，这有点儿类似临床上的亚健康状态，可能是由于学习动力不足或者情绪、环境不良等引起。如果应对得当，这部分学习困难的孩子能够发展成为正常的群体，甚至逆袭成为学霸;如果应对不好，有可能下滑成学习障碍。所以，这类孩子特别值得关注。

孙锦华：学习困难这个术语最早还是来源于教育学领域，我们精神疾病诊断分类还没有学习困难这个诊断分类术语，只有特定的学习障碍这个诊断分类比较贴近。当前对学习困难的界定还存在争议，一些文献翻译学习困难等同于学习障碍。学习困难是不是独立的疾病诊断分类单元，教育领域说的学习困难未来是否作为医学诊断放在诊断目录里，还在讨论及研究中。

从医学角度，开设学习困难门诊应更多倾向于特定性的学习障碍范畴，这一部分群体医疗口关注还不够。我们已经有了其他专病门诊，如注意缺陷多动障碍专病门诊、注意力门诊、多动障碍门诊等，一些医院还有情绪障碍专病门诊、网络成瘾专病门诊。但当前在学习困难门诊，一些患者就诊后被诊断的可能不是学习障碍，而是广义的学习困难，这部分人群再逐渐分流到各个专病门诊，系统诊治。

学习困难门诊，容易被大家关注，也容易理解服务群体的特征。这样，一方面可通过学习困难门诊，把狭义的学习困难，如一些特定的学习障碍，比如阅读障碍、数学障碍、拼写技能障碍或者混合的学习障碍等特定的学习障碍人群筛选出来，深入研究病因，借助评估工具精准评估，明确诊断，然后系统研究，进行专病专治。学习困难门诊也容易被大众接受。但作为特定学习障碍，需要医教结合，多学科、多领域专家一起合作，不会取得立竿见影的效果，需要循序渐进，更多的是教育训练，学习技能的训练。另一方面学习困难门诊，可以把广义的学习困难人群，如学习存在困难，有这个症状或临床综合征的学生纳入进来，我们知道有很多疾病可能会造成学习困难，这样这个门诊可以服务于更多存在学习困难症状的学生，而不仅仅是特定学习障碍的人群。所有门诊中具有注意缺陷多动障碍、情绪障碍、抑郁障碍、网络或游戏成瘾、智力障碍等一些心理疾病或心理行为问题的人群会来就诊。医生根据个体临床表现和评估结果，进行综合分析。判断哪些是属于特定性的学习障碍，哪些属于情绪问题导致的学习困难，哪些属于注意缺陷多动障碍导致的，哪些是迷恋网络荒废学习的。然后再制定个体化的治疗方案，去专病门诊进一步治疗，这里面有些疾病治疗效果还是不错的，可能会更快地帮助孩子改变学习困难现状。

学习困难的评判标准是什么

赵微：是什么原因导致的学习困难，要如何分类，它的评判标准是什么？

周新林：广义的学习困难是指学习成绩不好，从这个角度判断标准比较简单、直接，根据标准的学业成就测验，基本上就可以判断学习困难，目前几乎80%以上的研究采用这种判断标准。在很多国家、机构汇总的诊疗手册中增加了排除标准，例如需要排除智力问题、注意力问题、感知觉缺陷等问题，甚至排除了教育和动力不足问题，这样更有利于观察是不是真正的学习障碍。如前所述，在研究中，往往没有这些排除标准，没有把智力及注意力作为一定要考虑的因素。广义的学习困难，有各方面的原因，有环境的、教育的、家庭的、学校的，还有自身动机的因素。动机其实也发挥了很重要的作用，他可能不感兴趣，还有一个学习的基础等众多因素在里面。

张语轩：识别特异性的学习障碍和一般性的学习困难，需要系统的认知评估，从动机、情绪、行为等角度，先排除一些可能属于哪方面的问题。我们从基础科研的角度，对学习困难者进行认知方面的测查，从最基本的感知觉的信息摄入到信息的加工、信息的储存。比如工作记忆问题、注意问题、认知控制问题，可能还没有纳入临床范畴，脑科学就从这些角度做一些筛查和判断。比如有的学习困难，大家可能认为是智力问题，但其实是工作记忆的问题。我们从认知的角度，可以特定地测出他的工作记忆较差，甚至可以精准地测出是信息储存、信息加工、信息更新等哪个方面比较差。某些特异的认知问题，还没有上升到临床可诊断的范围。如果真的工作记忆比较差，就会影响各方面的学习能力，就需要针对这种特殊的认知功能进行有效的干预。还有就是感知觉损伤，比如近视和严重的听觉损伤，家长较容易及早辨识出来，去进行相应的干预。但是听觉如果有中度以下甚至微弱的损伤，家长日常生活难以识别，但孩子上课感觉疲累，注意力不容易集中，对某些场合或需要听觉沟通的教学环境有抵触。测查之后发现孩子的注意力、认知各方面都没有问题，就是基本的感知觉出了问题，这个只有针对感知觉进行干预才有效果。

谭淑平：有些学习障碍的大部分原因是由遗传导致的发育问题。比如说孤独症谱系障碍是非常典型的发育性问题，就是先天基因决定了某些脑结构发育异常，比如从感知觉加工受损到工作记忆能力下降，最后引起某方面的学习困难。不同的学习障碍会有不同的内在神经机制，比如跟语言有关的脑区就主要有两个：布洛卡区和威尔尼克区。布洛卡区是大脑的言语表达中枢，主要功能是口语表达和深层次的语法。当人的布洛卡区受损，人的语言表达能力会出现严重问题。威尔尼克区是大脑的言语理解中枢，损伤后，会听不懂别人的话语。

我们人类在进化过程中，绝大部分脑功能相对完好，大部分学习障碍孩子的脑功能可能处于正常的下限，但并非绝对异于常人。大部分孩子的学习障碍，其实没有那么严重的不可逆的脑功能损害，完全可以通过有针对性的训练，提高感知加工水平，提高阅读能力等认知加工水平，从而得到改善。

也有一些疾病导致的学习障碍是可以通过药物治疗得到改善的，比如大家比较关注的ADHD注意缺陷，现在有一些比较好的药物手段能够改善。药物治疗可以使他/她的注意水平恢复到相对正常的状态，注意力改善了，学习能力和学业表现自然会有提高。如果注意水平不能够恢复到正常状态，我们做任何干预，效果可能都很有限。

赵微：其实很多家长认为孩子笨，是不是脑子出了问题，可能希望借助医学的方式去发现，比如说做脑扫描，看看是不是某个地方有缺陷。医院临床有没有发现家长的这种需求？

孙锦华：这方面的需求还是不少。以特定学习障碍为例，其本身和很多因素有关，我们也会建议，家长也有需求，看看大脑有什么问题。不是做科研，或做功能磁共振，医院常规做的普通的脑结构磁共振，多数没有什么问题。广义的多动症和情绪障碍也多数没有问题。有的孩子，报告会提示大脑可能有点小问题，我们让家长挂号神经科门诊，神经专家又说没什么大问题，只有一些微小的病变，但是这些微小的病变多了，共同的作用可能会综合影响大脑注意功能和信息整合的能力。以阅读障碍为例，大脑的分区如布洛卡运动语言区和威尔尼克运动语言区共同形成语言中枢，它们通常位于脑部的优势半球（通常位于左侧），这是由于大多数人（97%）是右利的缘故。有研究认为，阅读障碍与左脑半球有关，并与大脑负责语言联系（威尔尼克运动语言区），声音和言语产生（布洛卡运动语言区）的区域以及通过大脑上纵束连接这些区域的过程中发生功能性的障碍有关。

当然一些疾病也可能和遗传因素有关。爸爸数学不好，孩子数学可能也不好。还有一些家庭环境因素的影响，一些教育方式，有一些家长偏重于理科，可能在某一方面会弱一些，也可能有些学生对数学老师有偏见，就是不爱学这门功课，从小学到初中就落下来了。

刘丽：从病理的角度来看，学习障碍者的脑结构与正常人相比区别不大，是一种轻微的脑功能失调。如果拿一组阅读障碍的孩子跟一组正常发展的孩子来比，会发现阅读障碍的孩子跟正常的孩子在完成一些阅读任务时脑的活动模式有区别。但脑科学界仍然在寻找能够用于阅读障碍、书写障碍等个体辅助诊断的脑影像指标，我们需要大样本的数据建立一个正常的脑发育标准。

从整个人类进化史来看，文字的出现历史非常短暂，孩子往往都是先学会说话，再学会阅读，所以阅读是在口语基础上发展起来的。布洛卡区和威尔尼克区都非常适合口头语言的学习，这是人类先天具备的语言加工区。但加工视觉文字符号需要后天的学习、大量的阅读积累。在熟练读者的大脑的梭状回区域，会形成一个专门负责视觉字形加工的脑区;只有通过大量的阅读，才能建立起这样一个自动化的文字加工的区域。如果这个区域没有发育好，对文字的敏感性、自动化不足，阅读就比较困难。

张语轩：大脑有高度的神经可塑性，还有一个高度的自我弥补、自我补偿的能力，同样的功能，两个学习好的孩子脑发育模式也不一样。比如两个语文很好的孩子，一个是通过早期的听说训练，快速优先发育优势建立起来的，另一个可能是通过视觉的弥补，从视听的通道连接建立起来的，所以不是说有一个标准的模板是正常的，然后偏离了这个模板就是异常的。

比如在正常人群中，我们认为语言相关的功能，它有一个由颞叶和白质纤维，类似于大脑中的高速公路，连接到额叶，语言环路比较侧重在左脑。听觉发育是在胚胎期，大概三个月左右开始进行，我们正常人一出生，大脑就已经准备好学习语言。但如果听觉有障碍，出生时环路还没有形成，它就没有功能反应，就需要进行干预，比如对听障儿童植入神经人工耳蜗等。孩子年龄很小时，一旦听觉得到成功补偿，能获得足够的听觉输入，孩子左侧的语言环路就会快速发展起来。

周新林：其实家长更关注孩子学习困难是不是大脑出现了问题。我们曾经用核磁共振来看计算困难孩子大脑的结构特征。医院的影像主要是看病理的变化，大脑的很多疾病，比如肿瘤、炎症等都肉眼可见，但是学习引起的大脑神经系统发育迟缓，往往无法观测。现在有一些脑的模板或叫常模，利用脑影像处理软件、统计工具做精细的解析后，能够看到结构特征的细微区别。学习困难的孩子，首先要正确认识大脑总体结构、基本形态是正常的，只是在局部的细微方面可能与常规发展儿童有一些区别。随着中国脑计划的实施，有希望利用多种脑结构图谱，也就是模板或者常模去分析每一位儿童的发展特点。当然每个人都有自己的特点，需要分析究竟是哪个通路或者脑组织出现了问题，影响了学习。排除了智力、学习动机、环境因素后，可以从神经机制方面入手。比如数学领域，基本上对计算障碍的脑机制有问题的脑区揭示得比较透彻。有计算困难的孩子往往是顶叶的神经元的灰质密度要低一些、神经纤维的连接强度弱。

如何指导学习困难的孩子战胜困难

赵微：有没有一些研究或者干预方式，是基于特定的一些认知过程的这种干预或研究的方案能够帮助到这些孩子？

罗坤：10年前，我们学校建立了学习支持中心，一个双系统支持、三层级干预的模型。双系统就是认知学业系统和心理行为系统。三层级是从课堂到小组到个人。在班级层面尽可能改善教师的教育行为，尽可能覆盖到80%—85%的孩子。另外20%的孩子，会根据情况进行分类。把它分成小组，利用课后服务时间，进行小组辅导。通过小组干预，可能还有5%的孩子，需要特别关照，这就进入第三层级的干预了。我们对这些孩子进行家庭访谈，对教师教学进行观察，通过跟课，观察这些孩子在课堂的哪些时段出现了什么样的行为。此外，对教师和家长进行标准化的问卷，判断是教师教育还是家庭教养出现了问题。同时，引入美国的CAS测评量表，通过测评给孩子划定准确的范围，制定干预方案，干预方案一般是学期或者1—2年，甚至长达4年。每周利用课后服务的时间，尽可能地不让孩子感受到被贴了标签。对于学习困难比较严重的孩子，我们会慎重地给家长进行建议，进入医疗机构，进行专业的治疗和干预。近10年来，我们做了近万份案例追踪，成功地对1200多名学习困难的孩子进行了长期干预，早发现、早干预，早一点让孩子回归到正常。