医学创伤知情教育研究

［摘 要］ 医学创伤知情教育（trauma-informed medical education， TIME）的研究与实践一直是医学教育界关注的焦点。TIME旨在培养学生在创伤知情护理（trauma-informed care， TIC）和创伤知情自我护理（trauma-informed self-care， TISC）方面的能力发展，从而提高学生的学习参与感，促进其身心健康发展。对医学创伤知情教育的概念、理论依据、具体内容和应用效果进行了介绍和探讨，旨在提高学生对TIME课程体系认识，从而避免创伤相关事件的发生。

［关键词］ 创伤知情教育；创伤知情护理；创伤知情自我护理

［中图分类号］ G642.41 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1674-9324（2024）08-0001-04

创伤是指任何因暴力或其他事故等造成的身体伤害和情感伤害，会对个人生理、心理、情感、社会关系和幸福感的获得产生持久的不利影响。Felitti等［1］研究证明，经历过童年不良经历（adverse childhood experiences， ACEs）的成年人有着更多不良习惯、更高罹患率和过早死亡风险。美国药物滥用和心理健康服务机构（The Substance Abuse and Mental Health Services Administration， SAMHSA）［2］对医学生进行调研发现，有51％的受访者至少遭遇过一次童年不良经历，其中经历过四次以上的学生占12％。特别是对于尚未涉足社会的医学本科生而言，医学院的学习环境以及学习内容、临床实践可能会引起甚至加重患者或自身创伤的发生。病人在很多问题上是敏感群体，不合适的说话方式和体格检查模式，在给病人带来创伤的同时，会对自身造成一定的伤害，导致自己神经紧张，不能进入学习状态。为了避免相关风险的发生，众多国际名校已经将医学创伤知情教育（trauma-informed medical education， TIME）纳入医学本科教学的课程中。当前，国内关于创伤知情内容的报道甚少，针对医学本科生相关的创伤知情教育更是未见报道。本文针对医学创伤知情教育的概念、理论依据、具体内容以及应用效果进行总结与分析，旨在提高大家对创伤知情的认识并避免相关风险的发生。

一、医学创伤知情教育的概念

医学创伤知情教育主要采用创伤知情教学方法教授医学生创伤知情护理，用于提供患者创伤知情护理（trauma-informed care， TIC）和医学生创伤知情自我护理（trauma-informed self-care， TISC），尽可能避免对本科生造成创伤。美国药物滥用和心理健康服务机构将TIC定义为“能够认识到创伤的影响和恢复途径；能够识别患者、家属、工作人员和相关人员的创伤症状与迹象；能够将创伤相关知识融入实践中来应对创伤，并积极抵制再次遭受伤害”［2］。TIC的重点从创伤本身转移到其发生的特定情境，可帮助创伤者理解其经历的意义，并从行为、情感、社会和心理角度提出处理方法，以增强其心理弹性，减轻长期负面情绪的影响［3］。也就是说，在患者、学生等出现不良现象之后，切勿急着去盲目安抚或批评，而是要了解他们是否经历过早期创伤，并据此采取措施，避免二次创伤。而TISC是指个人对自己进行自我剖析，找到创伤的深层原因，并对此做出积极应对。研究发现，那些经历过复杂性创伤事件的学生可能会出现与创伤应激相关的障碍，如反应性依恋障碍、社会交往障碍、创伤后应激障碍、适应性障碍［4-5］。他们不仅需要教师、家长及身边人的帮助，更需要自己学会自我护理。TISC学习可以帮助学生反思自我护理习惯，与同龄人交流讨论，从而渡过难关。

二、医学创伤知情教育的理论依据

为了更好地教授本科生TIC和TISC，课程发展的背景是基点，所有规划必须围绕此进行。TIC原则的六个领域包括：安全，信任和透明度，同伴支持，合作互惠，赋权、发言权和选择，文化、历史和性别［6］。TIME可以根据TIC的原则，通过师生合作实现既定目标。例如，在一门课程开始前，教师可以提前告知学生可能会引起不适的内容，并进行调研和交流［6-7］；在教学过程中，可以邀请高年级的学长、学姐进行针对性帮扶［8］。

Englander等［9］提出了一种增加学生参与医学教育的方法——与预期受众进行合作。比起接受传统的“灌输式”教育，医学生可以考虑优先与同学、患者及其家庭，以合作伙伴关系的方式进行实践。这种教育方法源于“患者—合作伙伴”或“共同护理”等理论，这些理论的提出者提倡优先考虑与患者合作，并在临床时尊重他们的观点和自主权［10］，如提前告知诊疗过程中必要的身体接触，给予患者发言权和自主选择权，以及最大限度地以患者为中心。发展这些技能的学生将能够更好地参与、支持和服务患者。

社会工作专家在制定有效的TISC措施时，确定了TISC的三个领域：学校资源支持（例如，关于二次创伤、创伤影响和压力管理的培训）、伙伴做法（例如，同伴支持、监督、反馈）和个人自我护理做法（例如，通过锻炼和冥想进行压力管理、制订工作与生活平衡计划并将计划应用于实践）［11］。这为后续制定切实可行的TISC课程奠定了基石。

三、医学创伤知情课程内容

医学创伤知情包含四个基本内容，即认识到创伤的广泛影响，识别创伤的体征和症状，通过将有关创伤的知识充分整合到政策、程序和实践中做出回应，抵抗再创伤［2］。TIME旨在培养学生在TIC和TISC方面的能力发展，而TIC又包括创伤流行病学和病理生理学理论知识及创伤知情临床技能这两个方向。基于此，创伤知情课程包括创伤流行病学、病理生理学及其影响、创伤知情临床技能、创伤知情自我护理等方面的教学内容。

四、医学创伤知情课程应用效果

（一）个人层面

1.帮助医学生了解个人行为对患者的影响。TIME教授内容对医学教育中偏见和歧视问题的重视有助于减少教学机构与个人原有的成见，此行为有助于降低目标群众受创伤的可能性。这种观点将体验个人化，使个人能够理解他们的行为会对他人产生影响，这是那些投身于治疗实践的人的一个基本考虑。

2.帮助医学生识别患者创伤。经过创伤知情护理培训后，提高了学生识别成人患者不良童年经历暴露的各种临床表现能力，学会如何询问和应对不良童年经历披露，更进一步了解患者创伤［12］。

3.帮助个人进行自我调节。对于尚未涉足社会的本科生而言，医学院的学习环境以及学习内容、临床实践可能会引起或者加重创伤。掌握创伤知情相关技能，能够提升本科生对创伤的耐受力和自我修复能力，从而快速进入学习状态。

（二）患者层面

1.保护患者安全和防止再创伤。TIME教育有助于医学生学会如何询问创伤。习惯性地询问患者创伤暴露的情况可以增强患者与从业者之间的联系［13］，患者的创伤暴露也可能有助于相关临床症状的治疗，避免患者在治疗过程中受到二次伤害。

2.帮助患者进行有效治疗。了解患者的创伤起因，关注患者的生活事件会使医生更全面地了解患者的心理社会功能，提高医生对创伤暴露及其临床表现的认识，增加特定症状的检测，进而减少创伤对身心健康的影响。

（三）不足与挑战

缺乏充足资源和难以把握治疗尺度是实施创伤知情医疗时的常见挑战。学生一致认为目前缺乏足够的资源来适当治疗有创伤经历的患者。文化背景、适当的筛查工具、知识及培训、学院支持和指导被认为是可以帮助从业者提供创伤知情护理的工具和资源。许多学生认为需要更多的练习来解决困难的情况。这些可能是我们未来努力的方向。

结语

TIME通过师生合作来共同构建课程，其特点是尊重学生及其个人独特的境遇，以此培养医学本科生TIC和TISC的能力。TIME课程有助于学生掌握创伤知情干预的技能，有利于减轻患者和自身的心理创伤，减轻ACEs带来的不良效应。TIME的实施需要教师积极牵引、学生主动参与、学校和医院资源支持；需要师生改变思维定式，不断学习与练习。但目前，由于教学时间限制、培训不足、中外文化背景存在差异等原因，TIME实施仍存在一定障碍。因此，高校及其附属医院可以结合我国国情和当地的具体情况，设计适宜的创伤知情教育课程内容，例如将TIME融入PBL、情景模拟、早期临床接触、见习和实习带教之中，以提高学生对于创伤知情的认识，从而减少相关风险的发生。

参考文献

［1］FELITTI V J， ANDA R F， NORDENBERG D，et al. REPRINT OF： relationship of childhood abuse and household dysfunction to many of the leading causes of death in adults： the adverse childhood experiences （ACE） study［J］.American journal of preventive medicine， 2019，56（6）：774-786.

［2］Substance Abuse and Mental Health Services Administration．SAMHSA’s concept of trauma and guidance for a trauma-informed approach［EB/OL］.（2014-06-01）［2022-12-22］.https：//store.samhsa.gov/sites/default/files/d7/priv/sma14-4884.pdf.

［3］胡紫燕，周瑶，李雪，等.创伤知情护理研究进展［J］.护士进修杂志，2020，35（18）：1673-1676.

［4］WALKLEY M， COX T. Building trauma-informed schools and communities［J］.Journal of children and schools，2013（35）：123-126.

［5］梁丽，肖前国，杨伊生，等.创伤知情积极教育：创伤教育干预的新视角［J］.中国特殊教育，2018（7）：72-78+91.

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［7］STOUT J， MARTIN A I. Trauma-informed care in the classroom： our experience with a content warning in a medical school course［J］.Medical science educator，2022，32（3）：711-718.

［8］MCDANIEL K， BROWN T， RADFORD C， et al. Anatomy as a model environment for acquiring professional competencies in medicine： experiences at harvard medical school［J］.Anatomical sciences education，2021，14（2）：241-251.

［9］ENGLANDER R， HOLMBOE E， BATELDEN P， et al. Coproducing health professions education： a prerequisite to coproducing health care services［J］.Academic medicine ： journal of the association of American medical colleges，2020，95（7）：1006-1013.