临床病例比赛在消化道早癌内镜诊疗教学中的应用

［摘 要］ 我国是消化道肿瘤的高发国家，尽管近年来消化内镜诊疗技术飞速发展，但目前总体早诊率仍明显偏低，与发达国家存在较大差距。尽快培养一批优秀的消化内镜医师，对于满足我国人民对消化道肿瘤早诊早治的需求具有重要意义。解放军总医院消化内镜中心基于多年培训经验，一改传统的教学模式，在培训中创新性地使用临床病例比赛的教学方法，充分调动学员的主动性，增加学科交互性，以赛促学，帮助学员快速构建完整且规范的消化道早癌诊治知识框架，促使各级医院建立一套完备的消化内镜医生培训体系，是值得推广的内镜教学模式。

［关键词］ 消化内镜；消化道肿瘤；早期诊断；教学方法

［基金项目］ 2022年度解放军总医院国家自然科学基金青年项目“miR-34a修饰的外泌体复合可注射温敏型水凝胶预防食管ESD术后狭窄”（82100697）

［作者简介］ 李隆松（1989—），男，河南信阳人，硕士，解放军总医院第一医学中心消化内科主治医师，主要从事消化内镜微创诊治研究；赵 灿（1994—），男，山东滨州人，解放军总医院第一医学中心消化内科硕士研究生，研究方向为消化系病学；柴宁莉（1972—），女，陕西咸阳人，博士，解放军总医院第一医学中心消化内科主任医师，教授，主要从事消化系疾病与消化内镜微创诊疗研究。

［中图分类号］ G642.41 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1674-9324（2024）16-0144-05 ［收稿日期］ 2023-12-25

国家癌症中心于2022年发布的最新数据显示：结直肠癌、胃癌和食管癌的发病率分别占所有肿瘤的第2、3、6位，死亡率分别占第4、3和5位，严重威胁我国人民的生命健康［1］。消化道肿瘤的预后与确诊时期密切相关，在疾病早期进行内镜下微创治疗，不仅可以达到与外科手术相当的治疗效果，5年生存率大于90％，而且可大大减少医疗费用和医保负担，显著提高患者生活质量［2］。尽管我国消化内镜的诊疗技术已在全国基本普及，但诊疗质量却与国外尚有巨大差距。我国目前消化道肿瘤的早诊率仅为10％左右，远低于邻国日韩的50％～70％［3］。早期诊断是早期治疗的前提，如何提高消化道肿瘤的早诊率呢？一方面，须向公众普及主动筛查的理念，把握诊断时机；另一方面，须培养一批优秀的消化内镜医生，精研诊疗技术，满足我国人民对消化道肿瘤早诊早治的需求。

解放军总医院消化内镜中心是亚太消化内镜学会、中国医师协会授权的培训基地，承担国内外消化内镜医生的教学培训任务。在教学中，我们发现如何让学员识别早癌、熟练掌握各种分型方法并准确判断性质，是教学的重点及难点［4-5］。目前，广泛使用的教学方法包括理论授课和实践教学。（1）理论授课：由专家进行理论授课，系统讲解早癌的概念、分型，规范化操作流程，各病变特征和鉴别诊断方法，以及如何在先进技术辅助下进行早癌诊断等；（2）实践教学：教师示范内镜操作，在临床环境下进行早癌筛查，之后对学员进行手把手教学，后续让学员独立操作，教师在旁观察纠正错误，在学员操作不当无法进行时及时接手并进一步讲解，促进学员将理论知识应用于实践，逐步提高学员的实践能力［6-8］。

然而，消化内镜医生的成长需要大量的理论知识学习和临床诊疗实践，短期的培训中仍存在学习主动性差、病例分析不深入、内镜—病理联动少等缺点，难以快速提高早癌的诊治能力。当前的教学模式过于刻板机械、缺乏创新，对青年医师的学习吸引力逐渐减弱，无法充分调动学生学习的主动性，由此带来的教学效果递减现象逐渐显现。本中心基于临床病例比赛的教学方法，以期帮助学员快速构建完整的早癌诊治体系，实现诊疗能力质的提高。

一、教学实施

（一）学员准备

学员在进行消化道早癌诊治规范化培训前，必须熟练掌握内镜操作，熟悉消化内镜的基本原理、结构特点和操作方法，了解不同型号内镜的成像原理和性能特征，对色素内镜、放大内镜（magnification endoscopy， ME）、窄带成像技术（narrow band imaging， NBI）和蓝激光成像（blue laser imaging， BLI）充分掌握。另外，对消化内镜操作前后的准备和处理、洗消和维护也应有一定的了解。要求参加病例比赛的学员独立操作胃肠镜的数量不低于500例。同时，应当加强对相关书籍或影像资料的学习，提高理论知识储备，为临床实践打下基础。早癌的内镜下分型理论较多，如食管多采用井上分型、有马分型和日本食管学会的AB分型；胃多采用八尾建史的“VS”分型、小山恒男的“Pit-villi”分型和八木一芳的“Mesh-Loop”分型；结肠多采用“Pit-Pattern”分型、“NICE”分型和“JNET”分型等，不同分型均有自己的特点和优势，只有依靠临床实践的反复应用，学员才能融会贯通，学以致用［9-10］。学员通过ME联合NBI或BLI观察病变处黏膜的背景色、表面微结构、微血管等细微变化，必要时进行Lugol碘、靛胭脂、醋酸或亚甲蓝溶液等染色处理，并结合病变的位置、特点，选择上述一种或多种分型方法，综合判断病变范围、性质和浸润深度等，以协助制定下一步治疗策略［11-12］。另外，学员须了解内镜切除术后标本的固定、取材和制片方法，以及消化道早癌相关基础病理知识，便于后期进行内镜—标本—病理的“点对点”还原，验证自己最初内镜下判断，总结发现新的早癌内镜下特征性表现。只有内镜与病理相互印证，才能使内镜医生和病理医生对早癌有着更加深刻及全面的认识，让内镜医生对早癌的诊断事半功倍。

（二）组织形式

一般1～2周组织1次临床病例比赛，每次由2～3人汇报，每人汇报病例约10～15分钟，点评、打分、讨论环节约40～50分钟，总时长约2～3小时，4周进行1次大总结。教学地点须提前准备大屏幕显示屏、评分表、显微镜和汇报病例的病理切片（或病理的电子扫描版）。在比赛中，所有选手都要求利用幻灯片进行病例汇报，幻灯片要求逻辑顺序清晰、简洁，既能突出病例特点，又能结合诊疗指南和前沿动态。演讲者要求观点正确、见解独到、结构严谨和演讲流畅，同时准确把握时间。参加评审打分的包括消化内镜专家、病理专家以及既往比赛表现优秀的青年医生，参加讨论学习的人员包括临床一线医生、进修生、研究生和实习生等。在教学中，病理专家须现场阅片，带领内镜医生学习病理知识，并结合病变内镜下的特点，帮助学员提高对早癌的认识。

（三）病例选择

临床病例的选择是教学的关键环节，因此，须选择具有一定代表性和教学指导意义的病例，包括食管、胃、十二指肠、结直肠等病变。对于低年资学员来说，可选择一些比较基础和常见的病例，提高其对消化道早癌规范诊疗的能力；而对于较高年资学员来说，可以选择一些更为复杂和特殊的病例，以进一步提高诊疗水平，让学员能够将所学习的内镜诊疗、病理等相关理论知识与病例特征进行有机结合，举一反三，不断提高教学深度。本中心有大量的消化道早癌病例，学员可选取自己日常操作中所发现的代表性病例，也可选择剖析他人所做的特色病例，选取内镜下各光源、适宜角度的图片，必要时使用动态视频，充分显示病变特征，结合患者临床基本资料、术后病理图片及结果，按照规范的汇报模板，进行幻灯制作，以更全面、准确地呈现病例的诊疗过程，提高病例分享的效果和质量。此外，须注重道德伦理，保护患者的隐私，遵循科学、客观、公正的原则进行分享。

（四）教学过程

1.学员汇报。由参赛学员进行病例汇报，以汇报胃早癌为例，须先介绍患者的基本病例资料，包括性别、年龄、主诉、既往史、家族史、体征、有无Hp感染，以及其他相关影像及实验室检查；接着汇报胃内是否进行规范化的全景留图以及诊断流程，主要包括：（1）全景留图：按照不少于胃窦6张、反转胃体3张、胃角4张、贲门胃底6张、正向胃体8张等进行规范留图。（2）对背景黏膜进行评估，如有较多黏液附着，可使用祛泡剂、祛黏液剂等进行冲洗，以改善胃内视野；观察黏膜有无充血、水肿、蛇形，胃体下部—胃角小弯是否可见规则排列的集合细静脉（regular arrangement of collecting venules， RAC），是否可见黏膜下小血管及其范围，综合判断有无幽门螺杆菌感染，并判断其感染状态（未感染、现症感染、已除菌），同时须判断有无萎缩，必要时使用木村-竹本标准进行分型。（3）介绍病变的位置、特征、巴黎分型以及远景、近景和充吸气下的表现。边界清晰、表面不规则是白光内镜下胃早癌的显著特征，若为凹陷型且颜色略发白，不排除未分化型癌的可能；同时须描述有无自发性出血及吸气、注气后病变形态变化，如胃壁有无僵硬或皱襞集中。如为多源早癌，须分别进行描述。（4）结合放大胃镜下特征，联合使用“VS”分型、“Pit-villi”分型和“Mesh-Loop”分型等对病变黏膜变化进行重点讲解。使用放大胃镜观察，一般沿着一定方向对病变及其边界依次进行弱放大—中放大—强放大观察。以使用“VS”分型为例，主要观察病变部位的微结构（MS）和微血管（MV），MS主要包括隐窝开口（CO）和隐窝边缘上皮（MCE），MV主要包括上皮下毛细血管网（SECN）和集合静脉（CV），MS、MV和病变边界共同构成诊断早癌胃癌的三要素。另外，有无亮蓝脊（LBC）、白色不透明物质（WOS）、白色球状物（WGA）等都对早癌的诊断具有重要价值。（5）判断是否为肿瘤性病变及其边界，详细分析其分化程度（分化型、未分化型或者混合型）和浸润深度（黏膜内或黏膜下），是否有内镜下切除的适应证。（6）进行病理的“点对点”还原，详细展示病变的内镜、大体标本、组织切片和免疫组化的图片，初步介绍特征性病理表现，验证内镜下诊断是否准备。（7）结合临床数据和前沿热点，对该病例的特点进行进一步讨论。汇报过程中须做到：有条理，讲逻辑，简明扼要。

2.提问与讨论。首先，由学员之间针对汇报内容进行提问，对操作、观察、判断性质、病理还原等各环节中的问题进行集中讨论。鼓励从不同的角度提出问题，深入挖掘病例的细节和特点，以促进彼此之间的思维碰撞和经验分享，促使学员更全面地理解病例，并拓展自己的知识和见解。其次，由病理医生对汇报病例的病理部分进行点评，并带领学员进行病理切片的逐条解读分析，帮助学员理解内镜下的特征性表现，做到“点对点”分析，解答病理相关问题，全面提高参赛学员的相关病理知识［13］。最后，由消化内镜专家讲解点评学员操作及诊疗过程是否规范，评价学员的诊疗思路是否正确、合理，指出相应问题并帮助学员后续改进，更好地培养学员的临床能力和专业素养，提高其未来在消化内镜领域的实践水平。

3.打分与总结。基于临床病例比赛的消化内镜诊疗教学打分原则，主要对PPT制作与演讲技巧、术前的规范化准备、内镜操作规范性、镜下诊断准确性、术后病理解读和还原、病例难易度和亮点等方面进行评价。最终总分≥85分为优秀，70～84分为良好，60～69分为及格，＜60分为不及格。最后，由消化内镜专家进行总体点评，并为不同层次的学员制订下一步的学习计划，帮助学员更快、更好地成为一名优秀的消化内镜医生。

二、教学效果

通过临床病例比赛的模式，充分调动了学员的积极性，促使学员主动查阅最新的消化道早癌诊治指南和研究进展，有效串联各部分所学知识，将理论应用于临床实践，在实践中丰富、完善自己的消化道早癌诊治体系。学员普遍认同这种教学模式，变被动为主动，可以得到消化、病理专家的点评和指导，解答病例整理过程中的疑惑，对日常消化道早癌诊有了更加深入的认识和理解。这种积极主动的教学方式不仅加深了他们对理论知识的理解，还培养了他们的沟通能力和自我学习能力。

三、讨论

随着消化内镜诊疗技术和相关设备的不断发展与更新，早癌病灶能够更早地被临床医生发现，使得临床上所发现的消化道早癌形态变得更加表浅、病灶更小、黏膜变化更细微，这就要求内镜医生在诊断时更加精细，不放过任何可疑的改变，对内镜医生提出了更高的要求。早期诊断是早期治疗的前提，如何不断提高消化道早癌的早诊率、降低漏诊率，进一步提高基层医院内镜医生诊疗水平，规范化的消化内镜诊疗培训是重要环节［14-15］。另外，由于培训学员的学习周期短，学员在有限时间内需接受大量抽象的知识，容易失去学习的动力和兴趣。因此，如何充分利用现有条件，帮助内镜医师更快地从理论走向实践，提高消化道早癌诊疗能力，仍然是内镜医师培训工作的难点。