SST联合CBL教学法在麻醉规培学员职业防护培训中的应用

［摘 要］ 通过研究拟评价情景模拟（SST）联合案例教学（CBL）在麻醉规培学员职业防护培训中的应用效果。选取2022年9月至2023年8月解放军总医院第一医学中心30名一年级麻醉规培学员。根据随机数字表将其分为两组，每组15人，分别采用传统教学方式和SST联合CBL方式进行职业防护知识培训，即对照组和观察组。培训结束后2周进行职业防护理论知识和操作技能的考核；6个月后对职业暴露率和暴露后的处置方法进行调查。主要结局指标为培训后两组学员考核成绩比较及职业暴露的调查，次要结局指标为学员对课程的满意度。与培训前成绩比较，两组学员培训后考试成绩均升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（p＜0.05）；观察组针刺伤、体液接触均低于对照组，差异均有统计学意义（p＜0.05）；观察组职业暴露后处置流程的依从率高于对照组，差异有统计学意义（p＜0.05）。相较于传统教学方法，SST联合CBL教学法对麻醉规培学员职业防护知识的学习有提高作用，并且提高其在临床工作中的职业防护能力。

［关键词］ 情景模拟教学法；案例教学法；住院医师规范化培训；职业防护；麻醉科

［基金项目］ 2023年度国家自然科学基金青年项目“PPARα/UCP2在自发性高血压小鼠术后学习记忆损伤的作用和机制”（82201333）；2024年度四川省医学科技创新研究会专项科研课题“情景模拟教学在麻醉专业规培学员职业防护培训中的应用”（YCH-KY-YCZD2024-023）

［作者简介］ 赵维星（1990—），男，山东聊城人，博士，中国人民解放军总医院第一医学中心麻醉科主治医师，主要从事围术期神经认知功能紊乱研究；刘露玉（1992—），女，湖北十堰人，中国人民解放军医学院研究生院2022级麻醉学专业硕士研究生，研究方向为高血压相关术后认知功能障碍；冯 麟（1978—），女，四川南充人，学士，首都医科大学附属北京安贞医院南充医院麻醉科副主任医师（通信作者），主要从事心血管麻醉和院感防控研究。

［中图分类号］ R192.3 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1674-9324（2024）44-0023-07 ［收稿日期］ 2024-04-01

临床工作中，麻醉医师在麻醉门诊询问病情、术前访视、面罩给氧或插管、拔管过程中，患者出现呛咳时，飞沫、气溶胶及接触等传播途径会增加他们呼吸道传染病的感染风险。同时，由于工作的特殊性，麻醉医师在配药以及各种有创操作过程中，直接暴露于患者血液、体液或分泌物面前的机会增加。唾液、血液及体液常常携带乙型肝炎病毒、丙型肝炎病毒及人类免疫缺陷病毒等传染性病毒。因此，一旦发生职业暴露极易感染血源性疾病。据报道，医务人员患传染病的80%～90%是由针刺伤所致，可经针刺伤传播的疾病超过20种［1］。本科医学生是针刺伤的高危人群，57.0%的临床医学生曾发生职业暴露且报道率很低［2］。麻醉医师，尤其是刚刚踏入临床工作的麻醉规培学员普遍存在对职业危害因素认识不够，没有足够的防护技能等情况。如何减少麻醉医师的职业危害，加强职业防护，已成为目前亟须解决的问题［3］。为保证麻醉规培学员的职业安全，其进入临床工作前均应进行职业防护知识培训［4］。重视职业防护教育，树立全面防护的理念，增强严格执行规章制度的意识，以减少麻醉医师的职业危害。

临床中常用的案例教学法（case-based learning，CBL）是以临床实际案例背景为基础，设计与之相关的问题，并对问题进行分析并尝试解决，此教学方法有利于学生将理论与实际相结合，解决实际问题［5］。情景模拟教学（situational simulation teaching，SST）是在教学中通过模拟事件的角色、环境以及发生、发展过程，让学生亲身体验和感受，研究分析事件各要素之间的关系，掌握有关理论和技能的一种培训方式，让学生在模拟临床实践中学习锻炼［6-7］。本研究将情景模拟联合案例教学模式引入麻醉规培学员职业安全与防护课堂，并探讨其效果。

一、资料与方法

（一）一般资料

选取2022年9月至2023年8月解放军总医院第一医学中心麻醉科住院医师规范化培训教学基地一年级规培学员30名，所有研究对象对本研究内容均已知情同意。按随机数据表法分为观察组（15名）和对照组（15名）。如表1所示，两组性别、年龄及教育背景比较，差异无统计学意义（p＞0.05）。

（二）教学方法

两组麻醉专业一年级规培学员在岗前培训时，均参加过麻醉科统一进行的职业防护概念、制度及职责培训，学习过手卫生、穿脱口罩及隔离衣、分级防护、传染病患者的手术等内容。将30名学生按随机数字表法分成观察组和对照组，每组15人，对照组由所在科室兼职感控人员采用“观看视频学习—讲授—复习—考核”的方法进行职业防护知识的培训，培训时长为2学时，80分钟。观察组由经过SST联合CBL知识培训后的感控人员担任培训教师，采用SST联合CBL教学法对观察组学生进行以工作场景为背景的涵盖以上教学内容的职业防护培训。一次SST联合CBL教学课程为2学时，80分钟。将观察组15名学员按5人/组分为3个小组，组内设立记录员1名，以小组为单位完成课程。具体方法如下。

1.教学案例准备。根据《麻醉医师的职业危害及其防护》［8］《麻醉科传染病职业暴露风险及防护研究》［9］及《新型冠状病毒感染重型及危重型患者呼吸治疗相关操作防护措施专家共识》［10］选择血源及体液传播疾病危害与防护、呼吸道传播疾病职业危害与防护两个内容，编制HIV阳性患者动脉穿刺置管过程中针刺伤及新型冠状病毒感染（COVID-19）确诊患者行急诊腹腔镜阑尾切除术的情景模拟案例。这两部分内容是麻醉规培学员职业安全与防护的重点及难点，学生对于真实工作场景中自我防护的环节往往难以理解与掌握。

2.案例学习。提前1周将学习任务单及案例发放给观察组学生，让学生利用课下时间针对学习任务进行知识与技能的准备，并提出以下问题：本案例职业暴露的原因；如何预防职业暴露；结合先前的职业防护制度、职责内容，并通过图书馆资源、互联网等途径进行自主学习职业防护的重要性以及防护要求、重点，职业暴露的危害、正确处理方法和预防方法等。

3.SST联合CBL教学。教学安排为“案例讲解—情景演练—分组讨论—小组汇报—小组间互评—教师点评”。根据案例在解放军总医院麻醉手术中心模拟培训中心见图1设置模拟情景演练，演练情景为HIV阳性患者动脉穿刺置管及新型冠状病毒感染（COVID-19）确诊患者的职业防护全过程。在治疗过程中发生职业暴露场景有：（1）患者动脉穿刺置管过程中医务人员不慎被针刺伤，以上情况发生后学生被告知患者为HIV携带者；（2）新型冠状病毒感染（COVID-19）确诊患者需行急诊腹腔镜阑尾切除术。

4.讨论。先组内讨论，组内讨论结束后，每组各推选1名代表进行集体讨论，发表对案例的分析和得到的启示。发言完毕后接受教师和其他小组成员的询问并做出解释，同组成员可补充回答。教师注意，在引导学生集体讨论时不能偏离讨论主题。

5.总结。讨论结束，教师对讨论意见进行总结和点评，串讲围绕手术期职业防护的知识点。课后1周内，学生完成书面的总结报告。

6.评价方法。（1）培训结束2周后进行职业防护理论知识和操作技能的考核，总分100分。考试参见职业防护理论知识的考核内容（见表2）。（2）职业暴露的调查：6个月后，对观察组和对照组学员均发放职业暴露调查问卷，了解麻醉一年级规培学员进入临床半年内职业暴露情况和职业暴露后的处置情况。职业暴露的内容包括针刺伤、锐器割伤、麻醉废气、消毒剂、眼部暴露、血液和体液暴露。（3）课程结束后发放调查问卷调查学员对课程的满意度。共发放问卷30份，回收有效问卷30份，问卷有效回收率为100%。主要结局指标为对培训后的两组学员考核成绩比较及职业暴露的调查，次要结局指标为学员对课程的满意度。

（三）统计学方法

应用SPSS 27.0软件进行统计分析，计量资料采用均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验：计数资料用例数和百分率表示，组间比较采用χ2检验法。以p＜0.05为差异有统计学意义。

二、结果

1.两组学员培训前成绩比较，差异无统计学意义（p＞0.05）。与培训前成绩比较，两组学员培训后考试成绩升高，差异有显著统计学意义

（p＜0.001），且观察组高于对照组，差异有统计学意义（p=0.004），见表3。

2.两组学员职业暴露情况比较培训6个月后调查发现，观察组针刺伤和体液接触均低于对照组，差异均有统计学意义（p＜0.05），而麻醉废气暴露差异无统计学意义（p＞0.05）见表4。

3.两组学员针刺伤后处置情况比较发现，在观察组发生针刺伤的7名学生中，遵循标准处置流程（冲洗—消毒—查血—报告）的有5人，只做局部消毒处理的有2人，未做任何处理的有0人；在对照组13名针刺伤学生中，遵循标准处置流程的有2人，只做局部消毒处理的有8人，未做任何处理的有3人。两组标准处置流程遵循情况比较，差异有统计学意义（p=0.035），见表5。

4.两组学员教学满意度调查情况比较发现，对照组学员教学满意度为60%，观察组学员教学满意度为100%，差异有统计学意义（p=0.006），见图2。

三、讨论

传染病是由病原微生物和寄生虫感染人体后产生的有传染性并在一定条件下可造成流行的疾病［11］。流行过程的基本条件包括传染源、传播途径和人群易感性。近20年来，新发传染病的多次流行，对人民生命财产安全危害巨大［12］。麻醉科医护人员的主要工作范围涉及手术室内的麻醉、日间手术室的麻醉、麻醉后监测治疗室（又称麻醉后恢复室，PACU）、麻醉门诊、院内急救气管插管及麻醉重症监护病房等多个领域［13］。与此同时，由于麻醉科医护人员多、工作范围广、流动区域大、患者情况复杂及操作风险系数大，稍有不慎极易造成麻醉科医护人员的传染病职业暴露甚至引发院内交叉感染。麻醉医师尤其低年资麻醉医师普遍存在对职业危害因素的认识不够，防护标准不高的问题。因此，麻醉医师岗前及在职培训必须重视职业防护教育，树立全面防护的理念，工作中确立严格执行规章制度的意识，制定切实有效的职业防护措施［14］。与传统教学方法比较，SST联合CBL教学模式在麻醉规培学员职业防护培训教育中具有以下优势

（一）SST联合CBL教学可有效提高职业防护知识的培训效果

刚刚进入临床麻醉工作的一年级规培学员由于本科教育期间知识背景的缺失和临床实习期间不同医院对职业防护知识教育的重视和普及程度不一，往往存在职业防护知识储备不足、缺乏处置经验的情况。近年来，CBL教学法被广泛应用，其利用具体真实的临床病例抛出设计好的一系列问题，启发学员主动思考并应用已学习的知识来逐层分析，从而培养学员的临床思维能力和主动搜索知识的学习能力［15］。SST则利用一个情景或活动的模拟再现，使参与者经历一个仿真的情境且不用承担现实风险，以达到教学目的［16］。这两种教学方法的联合，学生拿到案例后进行课前自主学习，再经由情景模拟演练，小组讨论到小组总结，学生自始至终沉浸在“真实的”工作场景中，直面职业暴露风险，可以激发其学习动机。学习动机会直接影响学生的学习目标、学习态度、学习方法与学习策略，并可推动学生进行主动学习［17］。表3显示，通过SST联合CBL教学，观察组学生考核成绩高于对照组（p=0.004），表明SST联合CBL教学产生了真实的情绪体验，使学生对职业防护的知识印象深刻，易于理解和记忆。

（二）SST联合CBL教学可减少规培生职业暴露率和提高暴露后处置流程的依从性。

研究结果显示，医学生职业暴露的发生与其安全意识不强有关［18］。有学者认为，体验是获得直接经验的手段，学生在亲身经历、亲自做过后，会对所学有所感悟，真正体会其中内涵，并深化到以后的生活与工作中［19］。刚进入临床工作的规培生普遍存在对经由血源及体液传播、多种形式混合传播以及暴露后标准处置流程等相关内容掌握不足的情况。如表4、表5显示，通过SST联合CBL教学，培训结束后半年，观察组学生职业暴露率明显低于对照组学生（p＜0.05），遵循标准处置流程率观察组明显高于对照组（p＜0.05），表明SST联合CBL教学通过对真实、典型、具有警示作用的案例学习，学生在没有实质伤害的情况下体验职业暴露后的感受，演练暴露后处置流程和应对方法，使学生对职业防护的重要性、防护方法、暴露后处置的知识点真正做到印象深刻，有利于理论知识的内化，在工作中更能坚持做好职业防护，减少职业暴露率，掌握好处置流程［20］。