口腔颌面外科住培教学模式的改进构想

［摘 要］ 根据浙江大学医学院附属口腔医院口腔颌面外科的住培情况，对目前住培教学模式归纳整理，改进口腔颌面外科住院医师规范化培训教学模式。通过构建慕课模块化教学，对每周出院病例进行总结汇报，同时配合LBL、PBL、CBL和TSDF四轨教学相结合的模式，将住培重点从一个维度的线下临床疾病教学模式拓展至线上与线下教学、基础理论与临床实践、临床与人文心理相结合的多个维度的“生物—心理—社会”教学模式，以期提高住培医师诊疗水平、临床决策力、岗位胜任力。

［关键词］ 口腔颌面外科；住院医师规范化培训；多模块化教学；临床胜任力

［基金项目］ 2021年度浙江省自然基金探索项目“二氧化钛的原子结构和空间构型调控BMSC成骨向分化的机制”（LQ21H140002）

［作者简介］ 刘 宇（1985—），男，黑龙江哈尔滨人，口腔医学博士，浙江大学医学院附属口腔医院口腔颌面外科副主任医师（通信作者），主要从事口腔颌面外科临床教育研究。

［中图分类号］ G642.4 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1674-9324（2023）02-0141-04 ［收稿日期］ 2022-03-27

引言

根据《关于建立全科医生制度的指导意见》（国发〔2011〕23号）、《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》（国卫科教发〔2013〕56号）及《住院医师规范化培训管理办法（试行）》（国卫科教发〔2014〕49号），住院医师规范化培训（简称住培）是医学生毕业后进行医学教育的重要组成部分，指医学专业毕业生在完成医学院教育后，以住院医师的身份在认定的培训基地，接受以提高临床能力为主的系统性、规范化培训。住培学员包括专升本医学生、五年医学本科生、专业学位的硕博生、科学学位的硕博生、博后人员等，参加住培人员的院校教育基础不同，人员构成复杂。同时口腔颌面外科知识结构复杂，包括牙槽外科、创伤外科、肿瘤外科、正颌外科、显微外科和数字化外科等分支学科。教学模式是以一定教学理念为指导，以一定教学实践为基础的教学过程，其中必须遵循稳定的教学程序、教学方法与稳定的教学体系。根据浙大口腔颌面外科的住培经验，提出住培教学模式的新构想，对于口腔颌面外科肿瘤大型手术的患者，注重患者的心理康复与社会融入等方面的培养。在现代医学快速发展形势下，培养具有优良职业道德、扎实医学理论知识体系和临床技能，能够独立规范地承担口腔颌面外科常见病、多发病的诊疗，具有良好医患沟通能力，高素质、高岗位胜任力的住培医师。

一、住培简史与住培目标

（一）住培简史

19世纪末，德国首先提出住培的概念。1910年，美国发起以住培为核心的现代医学教育革命；20世纪中期，形成了完整规范的住培教学体系与制度。1921年，北京协和医学院提出“24小时住院医师负责制度和总住院医师负责制度”；2013年，颁发《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》，国家住培制度正式建立；2014年，全国各地启动住培，为我国的住培元年；2020年，所有临床医师均须接受住培。

（二）住培目标

根据浙大口腔颌面外科的住培经验，提出住培教学模式新构想，实现培养具有良好职业道德、扎实医学理论知识体系和临床技能，可以独立规范承担口腔颌面外科常见病、多发病诊疗的临床医师。住培合格医师应具备六项核心胜任力：职业素养、专业能力、病人管理、沟通合作、教学能力和学习提升。实现住培目标，是将六项核心内容展开（制定详细的培训内容与课程、过程考核和结业考核）。培训内容包括：医德医风、人际沟通交流、医疗政策法规、专业理论知识、临床实践技能；培训课程包括：岗前培训、公共科目培训、专业理论课程培训、教学查房、疑难病例讨论、专业小讲课、专业技能课程培训等；培训考核包括：医德医风、临床执业素养、临床实践技能、出勤情况、规范化培训各项指标的量化评分等。虽然住培目标内容繁多且复杂，但条理清晰，重点明确［1］。

二、浙大口腔颌面外科住培教学模式的现状

浙江省自2013年展开住培，目前浙大口腔住培模式分为两轮教学模式。第一次轮转包括：口腔颌面外科、牙体牙髓科、牙周科和口腔修复科四个口腔医学的重要学科；第二次轮转包括：以上四个科室及口腔放射科、口腔病理科、口腔正畸科、口腔种植科等其他科室。基本要求：共计6个月24周，其中口腔颌面外科20周，专家门诊4周。掌握内容包括：掌握口腔颌面外科门诊诊疗规范、口腔颌面外科常见病与多发病的检查、活组织检查、止血和包扎、牙拔除术、根端囊肿刮除术、口腔软组织小肿物切除术、颌面脓肿切开引流术；颌面部外伤清创缝合术，常见疾病的诊治方案制定。熟悉内容包括：口腔颌面创伤、肿瘤、先后天畸形的诊疗规范；复杂疑难患者检查与治疗方案的制定；在上级医师的指导下参与诊治过程。了解内容包括：新技术、新方法在口腔颌面外科的临床应用。

口腔颌面外科教学模式主要包括两大块，即口腔颌面外科病房临床教学和口腔颌面外科门诊椅旁教学。教学侧重有所不同，外科病房主要针对围手术期住院患者的诊治工作，诊治周期往往在1～3周，病房的住培体现在对住院患者每一天的临床工作中，从疾病的发生和发展的病史归纳、术前完善的检查评估、治疗方案的制定和手术前准备，到手术中的操作细节、术后全身平衡稳态的支持、对症治疗，以及后期康复训练和综合治疗。从手术结束开始患者每一天都有变化，通过每日查房和处理，培养住培医师临床实践能力和医患沟通能力。门诊椅旁教学，大部分患者诊疗时间在30分钟内，培养住培医师对口腔颌面外科常见多发病的快速临床决策能力与标准规范的口腔颌面外科操作技术。具体教学方法和教学策略包括：病房教学查房、门诊椅旁教学、疑难病例讨论、口腔颌面外科教学主题小讲课和临床技能培训，目前口腔颌面外科住培教学模式如图1所示。

三、口腔颌面外科住培教学模式的改进构想

在浙大口腔颌面外科住培教学经验中发现，传统的临床教学模式（Lecture-Based Learning， LBL）可以给予住培医师大量临床知识的储备。在带教老师的示教下，培养规范化临床技术具有积极作用，但是，存在重点关注疾病的诊治和预后，而忽视疾病的预防、病因和病生过程，在医患关系的建立、医学伦理意识的培养会稍显不足等问题。住培医师合格后，一部分会回到基层社区医院，对于疾病的预防、康复训练、健康教育同医师更为关注的疾病诊治技术手段，尤其外科工作中手术环节同等重要，住培教学重点可以将一个维度的疾病治疗拓展至多个维度的生物—心理—社会治疗。住培教学需要加快对教学模式的改进，从某种角度上说，是促进因素。住培教学环境、内容和模式是复杂的变量，而教学时间和效果是定量，这就需要带教老师“化繁为简”，建立高效的住培教学模式。

从目前相对成熟的住培体系（Residency Training）中可以吸取成功经验，住培医师既是学生又是走向独立的医师，住培医师的培养要关注疾病本身的发生发展诊治规律，更要重视培养住培医师以患者为中心治疗疾患。从“生物—心理—社会”的角度，实现患者的身心从疾病状态到康复状态的转归。大型口腔颌面外科手术，往往是以患者的生存为核心的治疗，患者的生理功能与外观不免会受到严重影响，所以更应注重患者心理的变化，心理的康复及重新融入社会与疾病治疗本身同等重要［2］。本文住培教学构想的核心内容包括：医学基础理论的回顾、规范化的临床带教、以临床问题为导向的主动学习与实践、围治疗期患者的管理、医患沟通与患者身心康复、病例结束后的回顾总结与文献进展，具体教学模式构想如图2所示。

（一）慕课（MOOC）模块化教学

住培总体人数往往较大，在分组教学前和定期专业小讲课中可以采用MOOC教学模式［3］。建立牙槽外科、颌面创伤外科、头颈肿瘤外科、颞下颌关节外科、正颌外科、先后天畸形整复外科、数字化外科模块化教学视频，由教学经验丰富的主任、副主任医师担任授课教师，课前教学小组对教学模块中的前沿问题进行集中讨论，住培医师课前进行相关模块知识点的复习和文献回顾，教师教学过程中引导学员对相关知识点进行交流、分析，纠正错误观点，最后进行整体梳理总结归纳。

（二）LBL、PBL、CBL和TSDF四轨教学模式结合

传统教学模式下临床带教老师作为主导，口腔颌面外科教材为教学模版。通过临床实践，使住培医师在有限时间内接收大量重要的本专业知识，通过标准化考核衡量住培教学效果，但同时制约了住培医师的主动性和创造性，不利于建立独立思考和解决临床新问题的能力。以案例为基础的教学模式（Case-Based Learning， CBL）下带教老师提前将临床案例深度剖析，设计临床问题，同时将临床案例信息提前交与住培医师，查阅相关资料，提前做好准备，在轻松的教学环境下，带教老师以提问的方式，引导学员发现临床问题、解决问题，最后带教老师进行总结归纳，可以有效培养住培医师主导文献学习、总结归纳、发现临床问题解决临床问题的能力，在教学问答交流的过程中，对学员学习效果进行评分，有助于后续学员学习主动性的建立［4］。以问题为基础的教学模式（Problem-Based Learning， PBL），临床问题的解决不是单打独斗，外科诊疗尤其明显。PBL教学模式以5名住培医师组成小组的形式，带教老师围绕预先选定的临床问题引导住培小组学习，开展教学活动，讨论和解决问题的过程在很大程度上是培养住培学员团队合作、分工和交流沟通的能力［5］。床旁教学/椅旁教学模式（Tell Show Do Feedback， TSDF）包括四个环节：Tell，学员进行病史汇报、诊断、鉴别诊断和治疗方案，汇报过程中带教老师有效引导提问，重点回顾相关基础理论知识和前沿指南进展；Show，带教老师进行规范化的视频教学和讲解，住培汇报医师作为门诊手术或病房手术的助手；Do，根据学员的基础和学习进展，由易至难进行临床操作；Feedback，带教老师评价教学效果进步之处和不足，并反馈至学员。

（三）出院病例汇报教学模式

住培医师病房轮转学习期间在管理的每一个病人出院后都要进行病例汇报，包括病史诊治文字归纳、围手术期图片整理、相关文献的学习，带教老师从“生物—心理—社会”三方面进行点评，通过收尾式的教学模式，重新梳理1～3周住院患者的情况，配合最近文献学习，在强化教学效果的同时，传授住培医师学习的方法和习惯，授之以渔。良好的习惯与学习方法的养成，对于住培医生今后的临床工作具有重要作用。

2011年是浙江大学医学院附属口腔医院的住培元年，经过十余载的不断努力和完善，培育出大量优秀的青年医师，为祖国住培事业贡献力量。LBL教学模式应结合PBL、CBL和TSDF等教学模式，这种博采众长的住培教学模式，旨在提高住培医师诊疗水平、临床决策力、岗位胜任力和人文医学精神，同时在有限的住培时间内，拓宽对临床诊疗的理解，为今后的临床工作奠定基础。

参考文献

［1］高家蓉，王洪涛，张椿，等.住院医师“分类分层”培训模式的初步构想［J］.中国高等医学教育，2017（7）：32-33.

［2］卢果，朱洪，袁勇.探究临床实践教学过程中如何锤炼住院医师规培生的人文医学精神［J］.教育教学论坛，2017（26）：9-10.

［3］吴炜，吴笛，夏彦恺，等.慕课时代医学教育教学改革与建设探讨［J］.南京医科大学学报（社会科学版），2014，14（6）：493-497.

［4］陈云茹，刘小静，张曦，等.LBL结合CBL在规培生感染病学临床带教中的应用探讨［J］.教育教学论坛，2017（45）：189-190.

［5］张伟，谢慧文，姜成.PBL联合CBL模式在中西医结合呼吸病教学中的应用研究［J］.教育教学论坛，2020（52）：251-252.