基于PDCA循环的分层次临床实训课程体系设计

［摘 要］ 随着“院院合一”工作的稳步推进，作为附属医院应转变教学管理身份，本着为学生负责、为临床服务的原则，通过临床技能实训课程体系的构建，课程内容、学生类别分层次设计，不仅使得课程内容的安排科学化、标准化、系统化，而且培养了学生的自主学习能力，提高了学生的学习积极性，促进了临床带教能力水平的提升。课程体系的优化，避免了课程在全员范围内重复开展，进一步优化了课程资源配置，提高了实训中心设施的使用效率。基于PDCA循环理论的课程体系改进，使得临床技能实训课程体系趋于完备。

［关键词］ 临床技能；实训；课程体系设计

［基金项目］ 2021年度安徽中医药大学校级质量工程教学管理研究项目“基于PDCA循环的分层次临床技能实训课程体系设计的研究”（2021zlgcfy018）

［作者简介］ 周伟强（1990—），男，安徽阜阳人，硕士，安徽中医药大学第一附属医院/安徽省中医院中级经济师，主要从事临床技能实训中心管理和继续医学教学管理研究；李 萌（1991—），女，安徽合肥人，硕士，安徽中医药大学第一附属医院/安徽省中医院中级会计师，主要从事医院经济管理研究；吴媛媛（1978—），女，安徽马鞍山人，学士，安徽中医药大学第一附属医院/安徽省中医院副主任护师，主要从事实训教学管理研究。

［中图分类号］ G642.0 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1674-9324（2023）07-0157-04 ［收稿日期］ 2022-05-31

引言

教育部等六部门在《关于医教协同深化临床医学人才培养改革的意见》中提出：“全面提高临床医学人才培养质量，为卫生计生事业发展和提高人民健康水平提供坚实的人才保障。”［1］国务院办公厅在《关于加快医学教育创新发展的指导意见》中指出，我国医学教育还存在人才培养结构亟须优化、培养质量亟待提高、医药创新能力有待提升等问题，落实立德树人根本任务，把医学教育摆在关系教育和卫生健康事业优先发展的重要地位［2］。医学生的教育问题越来越突出，而临床技能实训课程是医学生从医学理论走向临床实践的桥梁，是学生将理论知识转化为临床实践的必经之路，当前实训课程体系结构分散、中医临床思维培养不足、职业素养教育薄弱等是现行中医类临床实践技能课程体系普遍存在的弊端［3］。

近年来，我院“院院合一”工作正在稳步推进中，作为国家级中医学临床技能实训中心、高校附属教学医院的临床技能实训中心，不仅需要承担本科生实训课程、实习生培训、规培生与研究生培训，还要承担本院职工培训以及国家级、省级、校级等大型培训和考核任务，教学任务繁重。由于教学层次、目标不同，需要有针对性地开展教学活动。既往的培训和考核在时间分布上相对集中，一方面增加了教师及工作人员的工作负荷，另一方面培训过程无法兼顾培训任务量的完成与培训质量的提升。基于以上考虑，引出基于PDCA循环的分层次临床技能实训课程体系设计的研究。

一、基于PDCA循环的分层次临床技能实训课程体系设计目的

（一）有利于调动学生的积极性，激发教师的教学热情

现在学生的积极性普遍不高，从以往的课堂参与度可以看出，一方面学生对课程的认识不足，学习热情不高；另一方面教师的教学手段单一，缺乏吸引力。采用基于PDCA循环的分层次临床技能实训课程体系，不仅有利于调动学生的积极性，培养学生主动学习的意识，培养以岗位胜任力为导向的临床医生，而且有利于激发临床一线教职工的教学热情，教师在实训教学中尝试多种教学手段，让学生在课程中的参与度得以提升，为提升教学质量打下了基础。

（二）因材施教

结合学生的个人学习情况，使所有学生都能学到大纲要求的基础课程，使学有余力的学生能够学到高阶课程，因材施教，达到教学资源的优化配置和教学质量的提升。

（三）课程体系将培训化整为零

充分考虑学生学习的理论课、上课时间以及带教教师临床工作等因素，实训中心定期开展课程，学生自主选择上课时间，以个人或班级为单位预约课程，使得医疗与教学兼顾，减轻带教教师的工作压力。同时，当教师在临床带教过程中发现学生的技能需要加强时，可由教师发起申请，有针对性地开展项目培训。

（四）培训工作常态化

理顺实训中心的培训工作内容，形成常态化工作机制，使得其高效运转，发挥最大辐射效应。

二、临床技能实训课程体系设计

临床技能实训课程体系的设计，不仅要遵循医学教育的客观规律，而且要因材施教，满足学生对技能学习的需要，旨在提高医学生临床操作、综合临床思维和解决临床实际问题等三方面的能力［4］。因此，在以岗位胜任力为导向的教学理念的指导下，笔者提出分层次的课程设计思路是对维度分层次。虽然每个层次学生的学习目标不同，但教学内容之间存在层层递进的关系，即由浅入深、由理论到实训再到实践的递进关系，同时，不同层次的培训和考核执行统一的进阶标准，这种标准化推动着课程一体化的形成。

（一）基于PDCA循环

引用PDCA循环理论，按照计划—培训—考核—反馈（双向）—指导—再培训的循环设计，根据学生已接受临床医学操作培训内容的差异，将学生分为不同的层次，并制订培训计划，学生完成某一层次培训，并通过考核，经过综合评估，授权学生申请更高一层次的培训，从而使得临床技能实训课程形成了一个完整的PDCA动态闭合循环，实现了阶梯形前进和螺旋式攀升［5］。

（二）基于信息化建设

将信息化技术、人工智能技术引入临床实训课程体系，创造性地进行实践教学活动，开展多元化的实验教学、考核、评价模式改革，对于医学实验实训教学起着至关重要的作用［6-7］。借助信息化建设，将工作人员从机械的事务性工作中解脱出来，转变成创新型、服务型管理人员，通过信息化数据的挖掘、分析，发现现有培训课程体系的问题并找出解决办法，使得实训教学改革更加科学化。

1.建立学生资料库，具有培训项目记录、录制考核视频、成绩反馈、成绩单汇总、成绩分析等功能。

2.绘制临床技能层次流程图，课程指导标准化流程（如申请腔镜技能，必须在外科缝合打结、脓肿切开等技能通过考核，且成绩达到进阶层次后，方可提出申请）。

3.课程申报—排课—登记—考核系统。培训全程记录在系统中，省去成绩录入与统计等烦琐、机械的事务性工作。课前通知授课教师上课内容、时间与地点等，以免耽误课程进度。

4.建立教师资料库，不仅可以用于培训排班、教师工作量统计（可按月、季度、年度统计），而且根据教师结构，有计划地发展、培养教师，达到不断优化教师队伍的目的。

5.师生沟通互动平台、课程信息发布平台。打破空间界限，拉近教师与学生之间的距离，学生的疑问能够得到及时解答。

（三）分层次设计理念

分层次设计包括课程内容、学生、师资队伍、考试成绩等维度，根据分层次的情况进行分层次教学，不仅可以严格把控学生的培训质量，培育出有岗位胜任能力的学生，而且可以提高教师的临床带教能力［8］。

1.课程内容分层次。根据操作的难易程度、是否需要教学设备、是否为侵入性操作等，将实训课程内容分为：基础课程（无侵入性操作）、仪器设备使用类课程、侵入性操作、虚拟仿真操作、能力应用课程、高阶培训课程等六类。其中，前三类为基础性操作课程，为医学生临床实习阶段必须实践的项目；后三类为提升课程，目的是提升学生的临床综合素质。（1）基础课程（无侵入性操作）：医学生必须掌握的技能且不需要使用特殊设备，不以专业划分的基本操作，而且是临床实践过程中常用的技能，如中药识别、体格检查、外科洗手、穿手术衣、戴手套、无菌技术、防护技术等。（2）仪器设备使用类课程：医学生必须掌握的技能且在培训过程中使用特殊设备，需要反复练习的技能，如心肺复苏、电除颤、心电图、舌诊、脉诊、推拿手法等。（3）侵入性操作：需要使用特殊设备且对设备有一定的损坏方可完成的操作，如针灸、拔罐、穿刺、静脉输液、外科缝合打结、脓肿切开、气管插管等。（4）虚拟仿真操作：需要操作大型设备且有专人指导，为特殊科室的必备技能，如腔镜等虚拟仿真技术。（5）能力应用课程：临床上应用最为普遍且最为重要的，需要反复练习的课程，如基础生命支持（发放培训合格证书）、中医四诊技能、中医临床辩证思维训练、接诊能力、浸入式医患沟通等［9-11］。（6）高阶培训课程：学生应有理论知识、临床经验的积累，不同教学手段的使用，可激发学生主动思考的能力，解决临床中的疑难病症，如以问题为导向的课程PBL、以案例为基础的课程CBL、疑难病例多学科讨论等。基于学生的课程压力，后三类课程可延伸到临床轮转期间。

2.学生分层次。根据学生既往接受临床技能培训的情况，将学生分成不同的层级，按照层级进入课程体系的不同节点，从而开始课程体系的PDCA循环。（1）本科生：主要是在校医学生，以三、四、五年级学生为主，有一定的临床理论知识，无临床技能操作基础，而且按照教学大纲的需要，需进入临床实习的学生。（2）研究生与住培学生：经过高校本科教学、技能培训、临床实习等环节，具有一定的技能操作基础，但操作熟练程度因人而异。（3）进修生：学生分布较广，地域、年龄层次、专业方向、职称类别不同，所需要学习的技能也不同。应将进修期分成技能操作培训与考核、临床进修两部分。（4）本院职工：该人群主要是有一定的技能操作基础、临床经验不足的年轻医师，经过标准化培训，可作为新鲜血液注入我院的师资队伍。

3.师资队伍分层次。（1）低年资主治医师或优秀医师：经过项目培训，具有一定的临床实践经验，主要负责实习生、低年级规培医师的基础技能培训任务，指导学生操作，不断提高带教教师的操作熟练度，这是达到教学相长的最快速、最有效、最可行的途径。（2）高年资主治医师或副主任医师：不管是理论知识或技能操作，还是临床实践经验，都比较丰富，具有创新思维，能够根据实际问题，给出合理的解决方案，主要负责高年级规培医师、进修医师、本院职工的培训任务，将操作技能转化为临床实际应用。（3）主任医师：理论知识、技能操作、临床实践经验都比较丰富，而且具有权威性，主要负责课程的革新、评价指标的修订、竞赛选手的培训、师资的培训要求等。

4.考试成绩分层次。（1）基础层（60～69分）：满足实训课程大纲的基础要求，符合学生结束课程的最低需要。（2）过渡层（70～85分）：可自行复习考试内容，再约一次考核（仅一次复考机会，复考成绩不作为学生年度评奖评优的依据，仅作为进阶培训的支撑，以及实训课程成绩的统计结果）。（3）进阶层（86分及以上）：可直接申请高一级培训，且作为竞赛选拔的参考依据，选拔储备人才。

三、可能存在的问题与解决方案

（一）可能存在的问题

1.执行过程中学生和教师的积极性不高。学生在意的是是否通过考核，仅有部分学生会在乎分数有多高。教师在考核过程中，存在评分尺度不一的问题，可能会打击学生的积极性。临床与教学兼顾，使得教师负荷较大，反复的“刷分”操作，降低了教师的热情。

2.分层次的合理性有待进一步论证，尤其是师资队伍的分层次，考虑到培训学生的数量、临床工作等因素，师资力量相对紧张，无法兼顾教学的质与量。教师的分层次是单纯以职称作为衡量标准，应该从多方面考量。

3.分层次的应用范围小。现有的课程成绩按照项目比例换算成综合得分，是学生年度评奖评优的一部分，且所占比例较小，各项目的真实成绩无法体现，进而无法与学校教学质量评估相结合。对学生分层次，存在与整个培训项目的时间、轮转计划等相冲突的问题。

4.信息化平台与数据库建设及其运行与维护的工作量比较大。信息系统的构建与运行维护，学生的个人信息维护、更新，异常数据的处理，等等，需要专职人员来处理，而且按照PDCA循环设计的课程体系，将会加大实训中心的使用及带教教师的工作量，会进一步加重数据库的运行与维护。