分期施教模式在风湿科实习教学中的应用

［摘 要］ 风湿学科是一个相对小众的学科，中医学本科专业学生在有限的学时内，无法系统学习风湿免疫学的相关知识，对风湿性疾病普遍缺乏了解。采用多元化分期施教的教学模式，能尽快使学生熟悉风湿科的系统知识，掌握临床技能。初期以理论强化教学为主，夯实知识基础；中期带教教师要言传身教，引导学生学习、思考和实践。后期教师要放手，学生在一线，教师在二线，放手不放眼，培养学生的动手能力，以及独立思考和解决问题的能力，循序渐进，由易到难，让实习生逐渐热爱医学临床工作。

［关键词］ 分期施教；医学实习；风湿科；内科

［基金项目］ 2019年度湖北省卫健委中医药科研项目“风湿病中西医结合临床研究”（ZY2019M062）

［作者简介］ 左新松（1972—），男，湖北咸宁人，学士，咸宁麻塘中医医院内科主任医师（通信作者），主要从事风湿病临床研究。

［中图分类号］ G642.0 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1674-9324（2023）12-0157-04 ［收稿日期］ 2022-04-06

医学教育属于专业知识结合经验知识的教育，有其固有的特性，不仅要求学生掌握理论知识，重视临床操作，同时还要求学生拓展知识面、拓宽视野，在掌握理论知识的同时又不生搬硬套，能够灵活应对，了解疾病的个体差异性，能够处理突发性转变等特殊情况［1］。临床实习是医学培养的重要组成部分，是医学生积累知识、技能和塑造品行的重要时期。实习的前几个月是实习生树立正确理念、培育职业素养和临床实践塑成的关键阶段，该阶段由学生转变为实习医生，对临床医师的行为规范缺乏了解和认识，易出现角色缺失、角色模糊，学生在临床实习中若缺乏方向感和角色定位，会影响临床实习效果。笔者在接受中医本科生实习带教工作后，一边按照实习大纲要求，按部就班地开展实习带教工作，一边总结经验，查阅文献［2-4］，了解实习带教中容易出现的问题、学生容易犯的错误、学生的实习感受、学习需求、“90后”学生的心理特点等，结合自己当年的实习感受，不断改进带教方法。

有效的医学实习工作需要马克思主义实践观即科学实践观的指导。马克思和恩格斯吸收和超越了前人的思想，提出和创立了科学的实践观［5］。临床实习紧密联系实习生的医学理论认识和治病救人的实际行动，实习必须是基本理论、基本技能、职业道德和行动的统一。科学实践观在多方面超越了传统的狭隘的实践观。临床实践不只是单一的技能组合，还包含医学生的职业价值要求和态度，必须具有充分的主观能动性。笔者在长期的教学工作中发现，单一的查房讲解并不能让实习生在短期内系统掌握风湿科疾病的所需知识，必须采用多元化分期施教的教学模式，才能充分调动实习生学习的积极性和迫切性［6-8］，尽快让学生熟悉风湿科的系统知识，掌握临床技能。

一、以理论教学为主

由于风湿学科是一个相对小众的学科，中医学本科专业学生在有限的学时内，无法系统学习风湿免疫学的相关知识，对风湿性疾病普遍缺乏了解。很多学生反映西医“内科学”学时较少，在《风湿性疾病》一章中，只学习了类风湿关节炎（RA）、痛风（Gout）、强直性脊柱炎（AS）、骨关节病（OA）、系统性红斑狼疮（SLE）等几个主要疾病，而且每个疾病只用了1～2个学时粗略地讲解一遍。讲课的年轻教师是学校的专职教师，平时不在医院上班，不参与疾病的诊断和治疗，几乎没有医学临床工作经验。他们讲课主要依靠课件PPT，照本宣科，枯燥乏味，讲课不生动，讲解不透彻，缺乏案例介绍，没有自身临床工作经验的加持，所以学生的理解很有限，印象不深。很多学生对类风湿关节炎、强直性脊柱炎、系统性红斑狼疮的定义、病理机制和诊断标准还没有深入的了解和认识，甚至来我院之前从来没有见过这样的患者。学生反映的这些问题，在很多医学院校都普遍存在。一方面，因为附属医院的主任医师、副主任医师、高年资主治医师人手不足，工作繁忙，没有时间去学校给本科生上课，或者只安排科室里的硕士研究生、博士研究生去给学生上课，学生得不到高质量的教学。须知，要讲好临床学科，具有临床工作经验的医师不可或缺。教学过程要理论联系实际，结合鲜活的真实案例，才能讲解透彻，使课堂生动活泼，提高学生的学习兴趣。另一方面，学校的专职教师日常工作也很繁忙，专职教师除了带班上课，还要做科研、写论文，没有时间去医院参与查房和治疗工作，因而缺乏临床工作经验，上课只能照本宣科，导致很多学生觉得枯燥乏味，注意力不集中，学习效果不佳。

笔者初次带领实习生到病房查房时，向其询问一些简单的类风湿关节炎、系统性红斑狼疮的知识，只有少数学生可以模棱两可地回答。查房结束后，与实习生交谈，了解实习生的学习情况，相应地调整了教学计划，利用下午和晚上的时间给实习生授课，共5节课，每节课时长1小时，分别系统地讲解了类风湿关节炎、痛风、强直性脊柱炎、骨关节病、系统性红斑狼疮5种疾病。笔者采用PPT授课模式，图文并茂地介绍疾病的发病特点、诊断标准、常用药物、治疗时间、并发症和预后，给学生充足的复习时间，最后进行了简单的开卷理论考核，题型为简答题，并要求在1小时内交卷，结果学生的卷面成绩都在80分以上，这说明实习生对类风湿关节炎、痛风性关节炎、强直性脊柱炎、骨关节病、系统性红斑狼疮5种疾病已经掌握较为熟练。经过一轮强化学习，实习生的理论基础得到强化，为临床查房教学打下了坚实的基础。教学计划获得初步成功后，学生对风湿病学习逐渐产生了兴趣，主动要求学习更多的疾病知识，比如，干燥综合征、系统性血管炎、未分化结缔组织病、混合型结缔组织病、假性痛风、复发性风湿病、结核性风湿症、精神性风湿病、骨质疏松症、颈椎病、腰椎间盘突出症、坐骨神经痛、肌筋膜炎、反应性关节炎、银屑病关节炎等常见病种。授课时，在课件中展示临床典型病例，附上笔者拍摄的照片，让学生有身临其境的感觉。学生认为相较于学校课堂，这样的教学方式生动活泼、内容新颖、容易理解、趣味性强、代入感强，学生可以快乐地学习。

二、言传身教，躬亲示范

经过3～5天的理论强化教学后，笔者再次安排实习生随教师一起查房，记录患者的病情变化，参与收治新病人。医生是光荣的职业，在患者心里具有重要的位置。患者将自己的健康和生命托付给医生，希望医生能认真负责、耐心细致，又快又好地治愈疾病。唐代名医孙思邈说过：“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦。省病诊疾，至意深心，详察形候，纤毫勿失，处判针药，无得参差。”（《备急千金要方·大医精诚》）医生必须聚精会神、认真负责地为患者检查身体，倾听患者的诉说，仔细查看患者的检查报告，向患者耐心解释，让患者对自己的疾病有比较全面的认识。实习生衣着要庄重得体，干净整齐，头发、妆饰符合大众审美标准，不着奇装异服，不浓妆艳抹，这样才能让患者不反感，产生信任；医生手持病历夹的姿势要规范稳妥，病历是每个患者的病情记录资料，医生爱护病历、保护病历，患者才能放心。这些外在因素看似与医生治病没有直接关系，实际不然，因为医生和患者是指导与合作的关系，必须建立信任关系，才能得到患者的配合。

在病房查看患者时，笔者要求实习生汇报患者的主诉、现病史、院外使用药物情况、既往病史、过敏史、特殊家族史、特殊婚育史、工作情况等。这些信息是医生全面了解患者病情的基础，从中可以了解患者的发病原因、诱发因素、疼痛部位、疼痛性质、严重程度等情况，是每个医学生必须掌握的基本功，所以必须严格要求。曾遇到一位18岁的男性强直性脊柱炎患者，主因腰背疼痛1年而就诊，在外院骨科多次就诊，做过腰椎磁共振检查，诊断为腰肌劳损和腰椎间盘突出症，服药后效果不佳。患者白天久坐、久站会加重脊柱负担，晚上睡觉后疼痛更加严重，有时半夜会因疼痛难以入眠，下雨变天会疼痛加重，无下肢麻木。笔者查阅患者以前的腰椎磁共振结果，发现腰椎间盘确有突出情况，但对神经的压迫不明显，患者下肢没有麻木，佐证其神经没有受到压迫。向学生表明患者的疼痛并不是腰椎间盘突出导致的，而是由其他因素导致的，需要进一步检查。笔者要求学生给患者做“4”字试验、枕墙距、指地距等体格检查，结果患者的“4”字试验和指地距结果出现了问题。但是不能仅依靠两项体格检查结果就下结论，还需要询问有无家族疾病史，结果发现患者的外祖父和舅舅都有腰痛的表现，且外祖父驼背非常严重，舅舅也有些驼背，但并没有进行详细检查，不清楚是什么疾病。根据临床经验，笔者初步判断患者为脊柱炎，据此，向学生抛出四个问题：“脊柱炎有哪些表现？该如何诊断清楚？需要做什么检查？如何治疗？”学生查阅书本，得出需要进行骶髂关节磁共振或CT、血沉检查、C反应蛋白检查、HLA-B27检查的答案，学生逐渐熟悉了强直性脊柱炎的特点、诊断方法，并且印象深刻。

实习生还要详细掌握风湿科其他常见疾病的检查、诊断，以及使用的药物名称、剂量、用法。这是对实习生前期理论学习的运用和检验，只有具备扎实的理论知识才能熟练汇报病情，并形成自己的观点，弥补学习的不足。要求每个实习生负责固定汇报1～2个病人，每天查房都由同一个学生汇报同一个患者的病情，虽然初期学生较为生疏、语言不专业、汇报不连贯、比较胆怯和紧张，但在笔者的鼓励下，他们很快就适应了这种模式，每天都能提前到住院部医生办公室熟悉患者病历内容，以便在提问时能对答如流，逐渐培养其专业性和责任感。同时，笔者为实习生亲自示范，询问患者的病情变化，对患者进行体格检查，让学生掌握如何询问病情，如何进行体格检查，如何和患者沟通，取得患者的信任和配合。虽然本科实习生在学校进行见习和体格检查培训，但没有实际操作经验，也不熟练，可能出现操作错误和畏难心理，因此需要进一步演示增强其自信心和操作水平。随后，笔者会和学生讨论一些比较简单的治疗方案和用药选择，询问其意见，鼓励学生表达，使学生主动思考问题，带着问题进一步学习。查房结束后，笔者发现实习生常聚在一起讨论病例，或者翻看书本、查询资料，查漏补缺，以前查房结束学生就玩手机、聊天、无所事事的现象基本消失。

三、教师辅助学生进行临床实践

经过教师一周左右的言传身教和学生的主动学习，大部分学生已经掌握了一到两种风湿病的发病特点、体格检查、辅助检查、诊断标准、治疗方法。此时，教师可鼓励实习生先询问患者的病情变化，进行检查并反馈检查结果，教师再根据实习生的表述进行补充，及时指出学生的错误和不足之处。查房结束后，要求每个实习生安排其所负责的1～2名患者的医嘱、药物或停止医嘱，交给教师检查无误后再确认医嘱，提交医嘱。患者的病历也交由实习生按照规定的模板和格式进行书写，再交由笔者检查。医嘱是医生给患者检查治疗的文字依据和证据，是法律文书，万万不可出错，一不小心就会酿成大错。甲氨蝶呤是治疗肿瘤、类风湿关节炎、银屑病的药物，在肿瘤的治疗中用量很大，但在类风湿关节炎的治疗中用量很小，常规用法是每周服一次，每次10 mg。曾有一个实习生在开甲氨蝶呤这个药物时出现了错误，把用法写成了每日一次，笔者发现后立即改正过来，否则可能会导致患者造血系统严重损害，产生医疗纠纷。有的实习生开影像学检查单时写错了检查部位，将颈椎选成了腰椎，把动脉超声选成了静脉超声，把左膝关节选成了右膝关节，这样虽然不会伤害身体，但需要第二次检查，耽误患者的时间，重新检查的费用也要医生赔付。

实习生刚开始写病历时往往不得要点、主次倒置，存在症状和体征书写倒置错乱、格式不当等问题，经过几次修改，大部分学生进步很快，基本能独立完成病历。实习生需要带教教师传授技巧和知识，使其成为一名合格的医师。实习生有权利和义务开医嘱、开处方、写病历，但责任都由带教教师承担，因此，带教教师不能因噎废食，不能误人子弟。教师必须竭尽所能地传道、授业、解惑，让实习生尽快熟练掌握临床知识，减少差错，完成教学任务，培养技术合格、品德高尚、心理积极健康的医学生［4-6］。经过近两年的分期施教模式的探索，笔者发现，实习生的责任心明显增强，对学习的兴趣也更加浓厚，学习积极性和动手能力明显提高，实习的成就感大大提升，对我院评价较高，对带教教师充满感激之情，很多实习生回校后与带教教师保持长期联系。