系统视域下中医学生临床思维与能力序贯式培养模式初探

［摘 要］ 随着中医药发展迎来好时机，中医教育也进入了一个新时代，为中医药人才培养模式创新提供了契机。当前围绕中医药教学改革，各种新型教学模式相继提出，而中医临床思维与能力培养是多数中医药院校高层次创新型人才培养过程中的重点与难点。从系统的观点出发，统观全局，按照“思维培养—临床技能提升—思维与技能衔接”的序贯式教学过程，由点到面，全面认识中医学生教育系统的特点和规律，实现教师、学生、医生各要素之间的相互联系、相互促进，在教学中实现学生的临床思维培养与临床实践能力提升，从而优化中医教育体系。

［关键词］ 医学生；中医药；临床思维；系统论；序贯式

［基金项目］ 2021年度山东省教育厅研究生教育教学改革研究项目“系统论视域下中医内科研究生临床思维与能力序贯式培养模式的研究”（SDYJG21021）

［作者简介］ 滕 晶（1972—），女，山东济南人，医学博士，山东中医药大学第一临床医学院教授，主任医师，博士生导师（通信作者），主要从事中医药治疗神经系统疑难病研究。

［中图分类号］ G645 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1674-9324（2023）30-0117-04 ［收稿日期］ 2022-08-14

临床思维作为医疗行为的核心，直接关系到医学生临床能力的建立和培养。临床思维是对疾病现象进行综合分析判断和推理，并形成治疗、康复和预防的个性化方案的思维活动，它既是重要的诊断方法，也适用于疾病的治疗［1］。完善的临床思维、熟练的临床实践技能是每一位医务工作者必须具备的基本技能，两者相互补充，相互推进，缺一不可。中医教育是一个具有整体性和复杂性的综合体，由教师、学生、患者、医生等多个要素组成，包括临床思维培养、实践操作能力提升等多个阶段，这些要素之间是相互关联的，形成不可分割的整体。笔者在从事中医临床教学工作中反复思考，总结出一种系统化下的序贯式培养模式，即从临床思维培养系统、临床技能提升系统和思维与技能衔接系统出发，并在我校学生培养中进行实践，取得了满意效果。现就本模式下中医学生临床思维与能力培养的具体内容进行论述，以期弥补当前中医学生培养模式的不足，优化教学方案，为中医教学改革提供一定借鉴。

一、当前中医学生临床思维培养困境

目前我国高等医学院校多采用“统一教材、统一大纲”的教育模式［2］，普遍存在各学科教学脱节，学生知识碎片化、难以将所学知识系统地连贯起来，无法有效提高学生的临床诊疗思维与专业临床诊疗能力等缺点［3］。这导致学生理论知识与临床实践能力存在严重的脱节现象。临证时如何应用所学理论知识解决医疗实际问题，成为中医学生走向临床后普遍面临的难题。学生在诊断时缺乏对临床症状进行综合分析的能力；在辨证论治过程中，又常常生搬硬套地根据课本知识用药，而缺乏对患者的个性化诊疗。分段式培养，过于注重学生专向能力的培养，缺乏对培养模式的系统化，在培养过程中忽视了点与面的关系，造成培养的医学生临床辨证思维模糊混乱，思路无系统、无层次，无法将疾病的发生发展进行层层剥离，从整体上认识到疾病发展的过程，回溯疾病过程，更无法解决在临床中遇到的复杂性问题。

二、系统论指导下中医学生临床思维序贯式培养

（一）系统论思想的应用

系统论是“研究系统结构和功能规律的科学”，其目的是为更合理地安排系统内各要素之间的关系，优化系统结构，增强系统功能，发挥系统优势［4］。系统论被引入教育学体系对教学改革起到了极大促进作用，并由此产生了系统化教学方法。系统论视域下医学教育包含了两方面：一是整合理论与实践教学，课堂到临床接续过渡而避免理论与实践脱节；二是由点到面，优化参与医学生培养中各类角色的结构。经医学教育实践，此方法可提高对医护人员及学生的教学质量，提高今后的岗位胜任能力［5］。中医学强调整体性，其理论体系本身就具有系统化的特点，所以在中医学的教育中，更应该强调整体化、系统化，从而提高学生的综合素质。

1.由点到面，汇集临床各要素参与。在一名医学生的成长过程中，需要教师、医生、患者等多种角色要素的参与。围绕学生进入临床实习和规范化培训阶段的培养，我们开设了教学门诊，进行门诊带教。既往学生跟随带教教师在门诊主要是观摩或作为助手参与诊疗，而门诊患者多、突发事件多等，令带教医师无暇顾及向学生讲解，学生对于教师辨证过程和遣方用药思路不理解，只能盲目地抄方。教学门诊不同于以往学生被动和辅助式的跟诊，强调以学生为主体，根据课程特点设定目标，选择合适的患者，在患者知情同意的前提下学生独立接诊，包括病史采集、体格检查、诊断、处方等，带教教师全程旁听、观察并进行适当指导，在诊疗结束后对学生表现进行点评和辅导［6］。以“中医内科学”的教学为例，从知识、技能、情感不同角度设定目标，并突出重点和难点，从门诊选择典型病例，优先考虑长期随访的患者，便于教学目标的实现。患者还应具备时间宽裕、有耐心、素质高，为保证教学门诊的顺利进行，这就要求带教教师应向患者解释诊疗过程，取得患者的信任和支持，并签订知情同意书。学生在限定的时间内独立接诊患者，围绕疾病进行有针对性的问诊和体格检查，书写病历资料，参合四诊资料进行辨证，做出诊断并给出治疗方法和处方。带教教师在整个过程中尽量不做太多干预，诊疗结束后进行互动反馈，即学生说出自己的不足和困惑，教师进行客观评价和解答，患者对诊疗进行满意度评价。由学生自学自悟或教师单调的讲授，到学生、教师、医生、患者共同参与，由点到面，这种让学生参与到真实的诊疗过程的教学形式，才能让学生真切地体会临床、走进临床，形成扎实的医学理论知识、缜密的临床思维和过硬的临床基本能力。

2.理论到实践，思维与能力的一体化。在整体观的基础上对中医学生开展教学培养工作，建立起以中医临床思维和能力培养为核心内容的教学培养模式，从临床辨证思维培养到理论与实践能力的一体化培训，形成系统化的闭环培训模式。在系统论整体观核心思想的指导下，主要分三个层次开展指导教学。一是临床辨证思维的系统化培养，体现在对学生辨病、四诊、处方等辨证论治各个环节的临床思维进行系统化培训。二是临床实践能力的系统化培养，主要包括对学生在辨证论治各个环节运用临床思维融入临床实践的系统化培训。三是对理论和实践的系统化培养，将临床辨证思维和实践能力结合起来，在实践中培养和升华思维，在思维运用中提升实践技能。学生临床诊疗思维与技术能力的无缝式衔接，强化了学生学习的逻辑性及对思维和实践能力的培养。

（二）序贯式培养模式

序贯式教学要求渐进性、层次性地开展教学。根据中医临床思维和实践能力的层次性，分成四个培养阶段来进行教学。第一阶段重在培养学生临床辨证思维的形成，第二阶段重在培养学生对临床辨证思维的运用能力，第三阶段重在通过临床实践来验证和巩固所形成的临床辨证思维，同时提高临床实践能力，第四阶段通过进一步的临床实践来完成临床思维的升华。各个阶段层层递进、环环相扣，前后衔接，前一阶段为后一阶段打下基础，渐进式培养学生的临床辨证思维和实践能力。

1.临床辨证思维形成。该阶段教学主要通过案例教学培训来完成。在实际临床中，疾病的表现复杂多样，甚至同一病人同时存在许多矛盾的症状和体征，这就需要培养学生从原来的单一线性思维中跳出来，分清主次，从复杂的症状中抓住本质，从而确定病证性质。因此，为了让学生逐渐从课堂走向临床，案例教学是最常见、最有效的过渡方式。教师选择典型教学案例，针对案例病情及诊疗情况引导学生独立思考，分析医案。学生在形成自己的诊疗思路后，与教师面对面进行互动交流，教师通过结合案例细节帮助学生纠正错误思维并补充完善思维框架。学生在初步掌握中医临床辨证思维要点后，由教师挑选有特色诊疗思维和经验的医案让学生进一步强化练习，包括详细的诊疗思路、具体的理法方药等。以考促学，让学生在规定时间内完成中医临床辨证思维要点的书面考核，教师根据学生的书写情况进行总结和评估，并记录考核成绩。

2.临床辨证思维运用。该阶段教学主要通过情景模拟演练培训和探讨式学习来完成。教师选择临床典型病例，在标准情景描述下进行模拟演练。先由带教教师示范标准的辨证思维要点，根据患者具体病情，分析诊疗思路，总结临床辨证思维基本要点。然后学生模仿带教教师在标准情景下模拟演练，要求演练口头阐述与操作同步进行，学生与教师的标准辨证思维对比，查找错误疏漏，由教师进行分析和总结。教师通过提问逐渐引导学生调动临床辨证思维，积极参与病例分析和探讨式学习，将理论知识转化为运用实践能力。在学生获得基本的临床思维运用能力之后，教师组织学生开展分组练习，由教师设定不同的临床案例，学生分组进行案例分析讨论，形成自己的诊疗思路并进行课堂汇报，由教师进行最终的点评和总结，形成“学员分享—集体互动—教师总结—思维升华”式的培训反馈提升机制。教师根据学生在参与过程中的表现情况和诊疗思路完成评分，并做好记录。

3.临床实践能力提升。该阶段教学主要通过虚拟教学培训和情景共设来辅助完成。阶段学习结束后，由教师引导学生进入辨证施治的实践阶段。通过虚拟教学系统技术来模拟真实诊疗情境，如特色脉诊虚拟教学系统技术，能够真实还原脉搏的解剖位置、空间形态、血流运动及搏动变化，并将抽象的指下感觉具体表达出来，帮助学生直观体验临床实践，从而将抽象的中医临证知识客观具象化，协助脉诊教学。模拟培训结束后，进行实战演练。选择临床真实场景患者，师生同时进行中医辨证，四诊合参，整体审查，并书写临床辨证思维及临床实践技能要点，最后对比师生辨证施治思路的相似度，来验证学生临床辨证思维及具体实践技能要点的正确性。同时，教师可针对学生的薄弱环节通过案例教学来进行重点培训，该过程也将促进学生临床实践能力的快速提升。教师根据学生的临床实践技能要点书写情况进行考核评价，并记录成绩。

4.临床辨证思维升华。该阶段教学主要通过真实场景下的“车轮式”培训来完成。教师引导学生独立完成临床实践活动，针对不同病种、证型的临床病例，进行真实场景下的“车轮式”培训。由教师安排，每5人为1组，两组之间相互诊疗。由带教教师对学生的临床辨证思维进行确认，使其体会并验证答案。再由带教教师选定3名真实临床患者，安排学生分组交替进行诊疗，教师最后根据诊疗结果进行点评和总结。通过反复实践，学生从中可以总结出一定的诊疗规律，在提升临证综合处理能力的同时，帮助学生在原有临床辨证思维的基础上，通过临床实践，迅速使自己的临床辨证思维得到升华，完成质变。教师安排学生填写调查问卷并进行阶段性考核，了解培训完后学生临床辨证思维的水平和运用能力及教学满意度，完成问卷并做好记录。

三、临床思维与实践能力考核

科学的考核机制是评价中医学生临床思维和能力培养效果的重要衡量指标和激励措施。我们认为，中医学生临床思维和能力应注重过程性考核，评价学生的临床分析能力、思维能力和实践能力。而当前实际考核中，仍然以理论考试为主，中医临床思维和实践考核多流于形式［7］。我们尝试通过OSCE模式和真实场景案例进行临床考核和教学评估。培训结束后，由中医内科临床专家、专科护士、中医内科临床医师等组成专家组，对考核方案进行审核，最终确定中医内科学研究生OSCE考核方案。OSCE考核内容涉及题库答题、操作技能模拟、缺陷性病案分析等综合技能。考核均由经过正规培训的教师担任考官，严格按照评分标准进行评分。同时，教师在专家的建议下设置真实场景临床案例，组织研究生进行实际诊疗与辨证论治，重点考查研究生对临床辩证思维的灵活运用能力，完成终末考核。同时组织学生填写调查问卷，了解师生对各自教学模式的满意度情况。最后按阶段考核30％、终末考核50％、调查问卷20％的占比进行评分。

结语

针对当前中医学生存在的临床思维缺乏、临床思维能力不足、思维与实践能力脱节的培养现状，探索针对中医内科学学生临床思维和能力的培养的新型教学模式，通过序贯式教学模式的探索形成适合中医学生培养目标的新型教学方案。融入现代系统论的观点，在整体观的基础上对中医学生开展层次性、渐进性的教学培养工作，建立起以中医临床思维和能力培养为核心内容的教学培养模式，从系统化的临床辨证思维培养到理论与实践能力的一体化培训，各个阶段环环相扣，层层递进，形成系统化的闭环培训模式。系统论视域下序贯式教学模式的提出，可为中医学生的培养开展新途径，为培养更多优秀、高素质的中医临床专业化人才提供参考，对于全面优化我国中医学人才培养结构、推动我国医学教育改革具有重要的实践意义和应用价值。