两种左侧远桡动脉穿刺教学方法效果对比研究

［摘 要］ 比较超声引导和触诊盲穿两种方法行左侧远桡动脉穿刺置鞘的教学效果。将24名介入放射学专业研究生随机平均分为实验组和对照组，对穿刺置鞘首次成功率、总成功率、并发症和教学满意度进行统计分析。首次穿刺置鞘成功率两组间无统计学差异；但实验组穿刺置鞘总成功率和教学满意度均优于对照组，实验组并发症发生率低于对照组。采用超声引导下行左侧远桡动脉穿刺置鞘可明显提高教学效果。

［关键词］ 超声引导；远桡动脉；穿刺；临床技能

［基金项目］ 2018年度国家自然科学基金青年科学基金项目“TGF-β1/Smads信号通路在食管支架术后良性再狭窄中的作用及机制研究”（81701802）

［作者简介］ 周卫忠（1982—），男，江苏金坛人，影像医学与核医学博士，南京医科大学第一附属医院介入放射科副主任医师，主要从事肿瘤介入治疗临床研究；施海彬（1965—），男，江苏启东人，心脏病学博士，南京医科大学第一附属医院介入放射科主任医师，主要从事介入放射学临床研究；刘 圣（1975—），男，江苏溧阳人，神经外科学博士，南京医科大学第一附属医院介入放射科主任医师（通信作者），主要从事神经介入放射学临床研究 。

［中图分类号］ G642 ［文献标识码］ A ［文章编号］ 1674-9324（2022）43-0137-04 ［收稿日期］ 2022-06-06

经左侧远桡动脉穿刺置鞘行介入治疗是近年来发展的临床介入新技术［1］。传统的外周介入治疗大多采用股动脉穿刺置鞘入路，由于术后需要下肢制动，势必对患者的生活造成很大不便。而采用左侧远桡动脉入路，患者术后下肢活动不受影响，特别是绝大多数患者优势手为右手，新技术可以很好地保证其生活质量［1-2］。因此，进行左侧远桡动脉的穿刺培训教学对于介入医师的培养具有较大的临床意义。远桡动脉的穿刺有触诊盲穿和超声引导下穿刺两种，因为桡动脉较纤细，传统的触诊盲穿存在穿刺难度较大、教学周期长等缺点；而超声引导可以实时观察血管走形和示踪穿刺针，提高穿刺成功率，但需要掌握基本的超声设备的操作技术。本研究旨在比较这两种穿刺方法在介入放射学研究生中的教学效果，为左侧远桡动脉穿刺的规范化教学提供依据。

一、研究对象与教学方法

（一）研究对象

将2021年1月至12月在介入放射科学习的24名介入放射学研究生纳入教学研究对象。纳入标准：（1）有半年以上股动脉穿刺置鞘经验；（2）未进行过左侧远桡动脉穿刺置鞘操作。采用随机数字表法将24名研究生平均分为超声引导下行左侧远桡动脉穿刺置鞘实验组和触诊盲穿法穿刺置鞘对照组。两组研究生均为男生，实验组平均年龄为25.1±0.83岁，对照组平均年龄为25.6±0.45岁，两组年龄差异无统计学意义（P＞0.05）。

（二）教学方法

两组研究生在操作前均接受2个学时的理论知识培训，第1个学时为共同课程，内容为远桡动脉局部解剖结构、远桡动脉穿刺的适应症和禁忌症、并发症及其处理。实验组第2个学时的培训内容为超声基础知识和超声探头的使用，以及超声引导下远桡动脉穿刺置鞘的基本操作方法；对照组第2个学时的培训内容为远桡动脉如何正确触诊和触诊下远桡动脉的穿刺置鞘基本操作方法。理论培训后，实验组两人一组观摩超声引导下左侧远桡动脉穿刺置鞘术10次。观摩过程中，带教老师培训研究生如何实际操作超声探头，培训目标为研究生能够独立用探头纵切显示左侧远桡动脉的走形；对照组两人一组观摩触诊盲穿法的左侧远桡动脉穿刺置鞘术10次，培训目标为研究生能够正确触诊患者的远桡动脉搏动最强点（由带教老师触诊核实）。

在完成理论培训和病例观摩后，两组研究生每人完成左侧远桡动脉穿刺置鞘病例5例。所有病例均为同期在介入放射科治疗的患者，患者年龄为18～80岁，体质量＞50kg。患者清醒状态下取平卧位于DSA治疗床上，常规监测心率、无创血压和血氧饱和度，患者右上肢平放于躯干旁，左上肢肘关节自然弯曲，左手放于腹部，轻微外展，呈握空拳状，尽可能将远桡动脉暴露于桡骨窝表面。使用5ml注射器抽取1%利多卡因进行穿刺部位的局部麻醉后，实验组在超声引导下一手持超声高频（8.0MHz）探头采用纵切显示桡动脉的走形，另一手使用21G穿刺套针穿刺，当超声图像显示穿刺针针尖位于血管腔内，见动脉血涌出后，轻柔地送入导丝，退出穿刺针，引入4F或5F导管鞘，通过鞘注入2.5mg维拉帕米、200μg硝酸甘油、2000IU肝素的混合物，预防血管痉挛。对照组在局部麻醉后采用一手食指与中指轻触远桡动脉的位置和走形，另一手持穿刺针沿着触诊搏动最强点进行穿刺，见动脉血涌出后余下操作同实验组。两组若有研究生穿刺5次仍未能成功，则由带教老师完成穿刺置鞘操作。

（三）观察指标

记录两组患者的一般情况，包括性别、年龄、体重指数、入DSA室血压和心率、首次穿刺成功率、远桡动脉总穿刺成功率（置鞘成功且穿刺次数≤5次）及相关并发症情况（包括穿刺点血肿、血管痉挛、动脉夹层或动脉闭塞等）。整个教学完成后对所有研究生进行教学满意度问卷调查。

（四）统计方法

采用SPSS 26.0软件进行资料的统计分析。计量资料用均数±标准差（x±s）表示，计数资料以百分率（%）表示。组间比较采用成组t检验。计数资料比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。P＜0.05为差异有统计学意义。

二、结果

（一）两组穿刺置鞘成功率和并发症情况

两组穿刺的远桡动脉病例的一般情况无明显差异（P＞0.05），见表1。

对两组远桡动脉穿刺置鞘成功率进行了统计，实验组首次穿刺成功17例，首次穿刺成功率28.3%；总穿刺成功36例，总成功率为60%；对照组首次穿刺成功8例，首次穿刺成功率为13.3%；总穿刺成功17例，总成功率为28.3%。两组首次穿刺成功率差异无统计学意义（P＞0.05），但实验组的总穿刺成功率明显高于对照组（P=0.00）。实验组有4例患者出现穿刺点血肿，3例出现桡动脉痉挛；对照组有8例出现穿刺点血肿，10例出现桡动脉痉挛。两组均未出现动脉夹层或动脉闭塞等并发症。对照组并发症发生率高于实验组（30%VS11.7%，P=0.02），见表2。

（二）两组教学满意度调查情况

两组研究生均接受了教学满意度问卷调查。实验组的研究生认为，超声引导下远桡动脉穿刺直观、易于掌握、穿刺准确性高，超声引导增加了穿刺的信心，所有研究生对教学过程表示很满意或基本满意；而对照组认为，触诊盲穿穿刺难度较大，不容易掌握，仅有41.6%的研究生对教学过程表示很满意或基本满意。两组教学满意度差异有统计学意义（P=0.01）。

三、讨论

本研究的结果显示，相较于传统的触诊盲穿法，采用超声引导下行远桡动脉穿刺置鞘术能够显著提高介入放射学研究生的穿刺成功率，增强研究生信心。因此，参加超声引导穿刺培训的研究生对教学满意度也更高。

传统的血管介入治疗多采用股动脉穿刺入路，股动脉作为外周血管，直径较粗，易于穿刺，但由于术后患者需要穿刺侧下肢制动8小时，24小时卧床，影响患者的术后生活。目前，局部动脉化疗灌注术临床应用逐渐增加，动脉置管的时间甚至长达2～3天，给患者生活护理带来许多不便。2017年，Kiemeneij等报道了左侧远桡动脉入路在心血管造影及介入治疗中的应用［1］；2018年，Sheikh等报道了远桡动脉入路用于桡动脉闭塞的再通［2］，左侧远桡动脉入路展现出了广泛的应用前景。左侧远桡动脉入路术后患者无须下肢制动，患者生活基本不受影响。此外，远桡动脉入路导致桡动脉闭塞的发生率显著低于桡动脉入路引起的桡动脉闭塞发生率；经远桡动脉术后所需的压迫时间及出血量明显少于传统桡动脉和股动脉入路。因此，对介入放射学专业研究生进行远桡动脉穿刺技术的培训教学很有必要。

根据既往文献报道，远桡动脉入路行心血管、脑血管介入的穿刺置管成功率在91.2%～100%［3］。本研究实验组的穿刺成功率为60%，主要原因为操作者均为初学者，缺乏经验。既往文献报道的初学者超声引导下近桡动脉的穿刺成功率在33%～87%［4］，提示远桡动脉和近桡动脉穿刺成功率无明显差异，因此远桡动脉的临床应用教学是切实可行的。

在本临床教学实验中，两组学生在实际穿刺置鞘操作前均接受了理论培训和手术观摩。在教学满意度反馈时，两组学生均认为这两步很有必要。理论授课中通过幻灯片和动画形式让学生对远桡动脉的解剖有较为深刻的认识。而手术观摩教学则为学生提供了实际的操作场景，学生可以通过观摩教师穿刺置鞘的各个动作分解，以及自己进行模拟操作进一步加深对这项临床技能操作的理解［5］，为后续实际操作穿刺置鞘奠定良好的基础。

在本研究中，实验组学生的总穿刺成功率高于对照组，表明超声引导下的远桡动脉穿刺更利于学生掌握。超声引导下穿刺具有以下优点：（1）能够观察动脉的解剖、穿刺针的走行和角度、穿刺针进入血管内的深度，可以提高穿刺成功率；（2）并发症相对更少；（3）操作较为简单。但超声设备的掌握还需要一个学习周期，所以实验组研究生的首次穿刺成功率相对5次的成功率要求低一些。而在对照组，由于远桡动脉的搏动相对股动脉较弱，所以触诊难度较股动脉大，尽管入组的研究生均有半年以上的股动脉触诊盲穿经验，且术前均进行了观摩触诊，但远桡动脉的穿刺成功率较低。此外，首次穿刺失败后，可能形成局部血肿，更增加了触诊的难度，不利于后续的成功穿刺。

综上所述，在介入放射学专业研究生的培养中，采用超声引导下进行左侧远桡动脉的穿刺置鞘教学，可以帮助研究生尽快掌握超声引导穿刺血管技术，增强穿刺操作信心，培养介入操作兴趣，对提升医学研究生的教学质量有良好效果，是一种值得临床教学推广的方法。

参考文献

［1］KIEMENEIJ F. Left Distal Transradial Access in the An-atomical Snuffbox for Coronary Angiography （ldTRA） and Interventions （ldTRI）［J］. EuroIntervention， 2017（13）：851- 857.

［2］SHEIKH A R， ABDELAAL E， SASTRY S， et al. Reca-nalization of Proximal Radial Artery Total Occlusion and Percutaneous Coronary Intervention Through Left Internal Mammary Artery［J］. Circ Cardiovasc Interv， 2018，11（7）：3.

［3］《经远桡动脉行冠状动脉介入诊疗中国专家共识》专家组，大拇指俱乐部.经远端桡动脉行冠状动脉介入诊疗中国专家共识［J］.中国介入心脏病学杂志，2020，28（12）：667-674.

［4］叶平，石远，刘立飞.超声引导改良动态针尖法改进桡动脉穿刺教学［J］.中国继续医学教育，2019，11（35）：53-56.

［5］李红兵，卓小桢.CPBL教学法结合介入手术观摩在心血管疾病临床教学中的应用和思考［J］.教育教学论坛，2019（44）：245-246.

A Comparative Study on the Effectiveness of Two Teaching Methods for Puncture and Sheath Placement of the Left Distal Radial Artery

ZHOU Wei-zhong， SHI Hai-bin， LIU Sheng

（Department of Interventional Radiology， The First Affiliated Hospital of Nanjing Medical University， Nanjing， Jiangsu 210029， China）

Abstract： This paper is to compare the teaching effectiveness of ultrasound-guided and blind palpation for puncture and sheath placement of the left distal radial artery. Twenty-four postgraduates majoring in interventional radiology in our department are randomly divided into placement （experimental group control group. The puncture success rate， complications and teaching satisfaction are statistically analyzed. There is no statistical difference in the first-pass puncture success rate between the two groups; the total puncture success rate and teaching satisfaction of the experimental group are better than those of the control group， and the incidence of complications is lower than that of the control group. By ultrasound-guided puncture and sheath placement of the left distal radial artery， teaching effectiveness can be significantly improved.

Key words： ultrasound guidance; distal radial artery; puncture; clinical skill