詹积富：医改如何走向“以健康为中心”？

今年的政府工作报告中，明确提出要实施医疗卫生强基工程（以下称“医疗‘强基工程’”）。而医疗“强基工程”的最重要抓手，就是紧密型县域医共体建设。与松散的城市医联体和专科联盟不同，县域医共体更强调医疗机构之间“捆绑”的紧密性，上下联通，以县带乡。

身为医改先锋的三明市，在县域医共体的建设上也走在了全国前列。2017年，三明全市12个县（市、区）全部组建医共体总医院，以县医院为牵头医院，乡镇卫生院为成员单位，将县、乡、村三级医疗机构全部整合为一体。

2012年，詹积富以三明市副市长身份牵头启动医改，此后历任福建省医疗保障委员会副主任、福建省医疗保障局局长、三明市人大常委会主任。在他看来，紧密型县域医共体建设，是三明医改走向深水区后的关键转折点，正是从这里开始，三明医改真正实现“以治病为中心”向“以健康为中心”的转变。

接受《中国新闻周刊》专访时，现为福建省医药卫生体制改革研究会副会长的詹积富反复强调，医改的最终目标，是提升人们的健康效益，让老百姓少生病、不生病。“然而，目前很多县在建设医共体时还没有搞清，究竟是为谁建、为何建、如何建。”

成为“一家人”

《中国新闻周刊》：2017年，三明市启动紧密型县域医共体改革时，距离三明医改开启已过去了六年。此时，三明市为何决定将医改重点转向基层？

詹积富：三明医改主要分为三个阶段。第一阶段是整治“以赚钱为中心”，治理医药回扣和医疗乱象，目前全国大部分地区的医改还处于这一阶段；第二阶段是“以治病为中心”，通过将医务人员薪酬与医疗收入脱钩，到了2016年，三明的医生已经回归看病的角色。虽然如此，医院仍希望病人多一些，因为病人多，医院的收入才能增加。

这一年，习近平总书记在全国卫生与健康大会上提出，把以治病为中心转变为以人民健康为中心。这也意味着，医院不能再按照原来的逻辑运行，老百姓变得更健康，病人数自然会减少。我从这时就开始思考：对三明来说，能否有一种更好的运行模式，既能保障老百姓的健康，又能维持医院的正常运转？于是，从2016年起，三明医改就正式进入了“以健康为中心”的第三阶段，提出要建设紧密型县域医共体。

《中国新闻周刊》：如何理解“紧密型”？为何只有打通县乡村三级医疗机构之间的壁垒，将医疗资源彻底整合到一起，才可能实现“以健康为中心”的改革目标？

詹积富：紧密型县域医共体改革之前，我国县域医疗卫生服务体系管理长期呈现碎片化状态，不同层级医院之间处于竞争关系。横向而言，县级医院各自为政，盲目扩张规模，恶性竞争，争夺人才、经费、设备和病源，导致学科低水平重复建设；纵向而言，县乡医疗机构相互竞争，县级医院的虹吸效应很强。尽管国家卫生健康委多次发文要推动优质医疗资源下沉，但由于这种竞争关系的存在，多数政策只停留在口号上，很难真的落地。三明市也面临同样的困境。

三明市地处山区，超过60％的常住人口分布在乡（镇）村，但医疗资源分布却是“倒三角”，医共体建设之前，80％的资源集中在市、县两级，乡镇医疗卫生服务水平与县城的差距不断拉大，如果再不改变这一局面，老百姓家门口的医院，即乡镇卫生院就会永远处于“大树底下不长草”的状态，而非“大树底下可乘凉”，基层群众也就难以就近获得公平、可及的医疗服务。因此，基层医改，需要解决的首要问题就是上下级医疗机构之间如何变竞争为紧密协作，成为“一家人”。

经过这几年的实践，我发现要想打造出紧密型县域医共体，实现县乡村一体化，最关键是做到“三个统一”：人财物统一、法人代表和财政拨款统一，以及薪酬统一，这就是“紧密型”的核心。尤其是法人代表的统一，必须从一开始就“一竿子插到底”，医共体内成员单位只有唯一的法人代表，就是总医院院长，法人代表不统一，不同层级医疗机构之间就很难形成利益共同体和责任共同体。

成为“一家人”后，医共体模式下，总医院要负责管全县的医疗事务，如果乡镇卫生院医生在诊断时拿不定主意，可以直接通过总院专设的远程会诊平台和县医院连线，如有必要，总医院会马上派救护车将病人接走，这就真正实现了上下联通、分级诊疗。如果没有紧密型县域医共体，分级诊疗制度就难以落地。

《中国新闻周刊》：资源整合的难度有多大？

詹积富：医共体改革有一个重要的前提，必须有政府充分的授权。资源整合的本质是利益的重新分配，如果总医院在编制使用、人事安排、绩效分配、医保资金使用等方面没有足够的管理调度权限，一体化就是空谈。而这些权力分散在不同的政府职能部门，仅靠卫健部门一家难以调动。因此，医共体建设必须让政府“刀口向内”，促使相关职能部门下放权力，要实现这一点，需要当地政府的“一把手”去推动，主动承担起改革责任。

三明市在医改之初的2012年就成立了深化医药体制改革领导小组（以下简称“医改小组”），成员包括市财政、发改、卫生、医保、药监等有关部门的负责人，当时我是三明市副市长，同时担任医改小组组长。市委书记和市长对医改小组进行了充分授权。医改涉及各部门之间的利益博弈，有人曾开玩笑说，如果上会讨论，5页的改革方案最多就剩下3页，前面指导思想，后面组织保障，中间全砍光了。2016年后，三明市医改小组组长由市委书记担任。

三明市之所以在各个阶段都能顺利推进医改，就是因为医改小组这一机制的存在，它不是一个简单的议事协调机构，而是一个真正具有决策、指挥和调度权力的机构。医共体改革时，医改小组直接下令，要求县直组织、人事、财务、绩效、医保等有关部门把办医自主权下放给总医院。放权的同时，医改小组也要对医共体有效监管，确保整体改革方向不变，医改小组每年都要考核总医院院长，考核结果不佳可以就地免职。过去几年，我们已经撤掉几个院长了。

《中国新闻周刊》：你提到改革必须“一竿子插到底”，但三明在2023年才发布《关于深化紧密型县域医共体人员管理的意见》，明确提出要打通人员编制统筹使用的“最后一公里”，打通总医院和基层医疗机构的编制界限。这是否意味着在此之前，三明乡镇卫生院的编制统筹权没有完全上收到总医院？目前，很多其他医共体改革的试点地区也存在同样问题，虽然横向“捆绑”了县级医院，但纵向上进一步整合乡镇卫生院则遭遇了不少困难与阻力。对此，你有何建议？

詹积富：编制问题上，三明市在改革初期的确遇到了不少挑战。核心症结在于，包括三明市在内的很多地区的乡镇卫生院目前仍实行“收支两条线”，属于公益一类事业单位，由财政全额拨款，县医院则是公益二类，属于差额拨款事业单位，二者之间性质不同，难以相互流动与打通。

这样的前提下，乡镇卫生院职工无法调动到县医院，而县医院人员调到乡镇卫生院就属于“逆向调动”，即从差额单位到全额单位，同样受到政策限制。但我认为，真正的“一家人”要把三级医疗机构的人员真正融为一体，上面的人下得去，下面的人也要上得来，大家同一桌吃饭，才会一条心。我们在改革的过程中就发现，如果不统一财政和编制，乡镇卫生院就会“不听话”，会削弱总医院的领导力。

新的编制政策出台后，三明市在保持现有各基层医疗卫生机构单位性质不变的基础上，总医院在核定的人员编制总量内，可以统筹调配医共体内部的编制，对基层医疗卫生人才统一招聘，实施“县管乡用、乡聘村用”，相当于把人员、经费都放到一个池子里核算、分配。但这种还是有限度的改革，是在“打补丁”。我建议，未来可以考虑将公益一类的乡镇卫生院和公益二类的县医院统一合并成“医疗卫生类事业单位”，也就是针对公立医疗机构可以单设一类特殊的编制，从而在根本上解决医共体改革的编制、财政难题。

薪酬制度的彻底“变轨”

《中国新闻周刊》：医共体建设中，薪酬绩效改革是一个关键抓手。三明市的薪酬制度改革可谓大刀阔斧，走在全国前列，早在2015年起，就开始实行全员目标年薪制，2021年以来，进一步升级为全员岗位年薪制，这二者之间有何区别？薪酬制度改革，对医共体改革的意义是什么？

詹积富：将医共体总院—分院的基本框架搭建起来后，必须配套进行薪酬绩效改革，如果薪酬制度不变，就不可能实现“以健康为中心”的医疗体系的转变。以前，医院各科室是按照计件提成方式来管理的，即按照收入量来计算薪酬。这种考核方式下，老百姓生病越多，医院赚钱越多，医生工资越高；但现在，我们希望老百姓少生病、晚得大病、不得大病。那么，病人减少了，如何保证医务人员的收入不降低甚至继续提高呢？

三明医改首先废除了绩效工资与药品耗材、医疗收入挂钩的薪酬分配制度，实行工资总额核定下的全员目标年薪制，而且，医务人员的年薪不再区分医院等级，无论是县医院还是乡镇卫生院，只要是主任医师，年薪一律是30万元，按照职称级别依次递减，副主任25万元、主治医师20万元，以及住院医师15万元，村医的基本岗位年薪也达到10万元，这种均等化的薪酬设计很好地激发了基层医疗机构的活力。

2021年后，三明市开始实行全员岗位年薪制，与过去相比的一个核心变化是：此前，对医务人员的薪酬考核虽然弱化了医疗收入，但一定程度上还是和工作数量挂钩，改革后，考核主要强调工作质量和岗位责任，二者之间有本质区别，这是一次薪酬制度的彻底“变轨”。

例如，过去，病人少要扣分，现在则是加分，因为这意味着辖区内居民生病少了，改革后，人民群众健康获益增加，就是医生最重要的岗位职责。而且，没有完成岗位职责，还会倒扣年薪，过去没有这项规定。刚开始，许多医院不适应这种变化，各大总医院在争论考核工分如何分配时，常常争吵得面红耳赤。这么多年过去了，一些医院仍然在争论这个问题。

在总医院外部，政府为了进一步引导公立医疗机构向“以健康为中心”转变，医改小组每年都对总医院进行健康效益考评，将人均期望寿命、居民健康水平、人均医疗费用等体现健康的绩效指标列入考评指标。通过这些改革，三明已经将医共体提升为“健共体”。

《中国新闻周刊》：除三明市外，目前多数医共体改革的地区虽然也实行了薪酬制度改革，但基本只有总院、分院的院长、副院长级别能实现年薪制，普通医务人员仍无法做到这点，绩效改革的整体逻辑是“多劳多得、优绩优酬”，这可能带来哪些后果？

詹积富：如果只有医院上层改革，普通医务人员的薪酬还是与医疗收入挂钩，仍然会出现“小病大治”、过度医疗的现象，同时会造成医务人员之间心理不平衡，医疗资源的浪费没办法得到根本遏制。