当水肿成为致命的威胁
作者: 陈秀超令人生疑的“过敏性水肿”
30岁出头的刘莉(化名)有一份体面的工作和一个和睦的家庭,但在平静生活的背后,却有一个身体症状困扰她多年。10 多岁时,刘莉反复、间断出现全身不定部位的水肿,不痛不痒,每次持续几天就会自行缓解。近年来,这种症状表现为月经来潮时全身不定部位的水肿,疾病表现基本和之前相同。20多年来,刘莉虽辗转就诊于多家医院,但一直无法确定水肿的原因,有的医生判断是“月经血过敏”,但刘莉还是觉得很纳闷。
本以为平常的“过敏性水肿”,却在2024年年初让刘莉经历了一次残酷的生命考验。月经来潮期间,刘莉突然出现喉头水肿,导致呼吸困难、意识丧失。初诊医院的耳鼻喉科医生马上进行了气管切开术,并将她转入重症监护室进行高级别生命支持。其间,刘莉的意识仍未恢复,间断有癫痫发作,病情十分危重。
由于窒息引发缺血缺氧性脑病伴昏迷,需要更专业的治疗,刘莉被家人转送到重庆市人民医院神经内科进行治疗。
这一特殊病例引起了重庆市人民医院神经内科副主任张小刚的高度关注。结合刘莉的病史,张小刚怀疑刘莉患有遗传性血管性水肿。这是一种罕见且致命的疾病,他之前在查阅资料时看到过。遗传性血管性水肿是一种罕见的常染色体显性遗传病,约有59% 的患者发生过喉头水肿。家族史对遗传性血管性水肿的诊断非常重要,但有近25%的患者因自发基因突变致病。虽然刘莉的父母都没有类似症状,刘莉没有家族史,但为了验证这一推断,张小刚为昏迷中的刘莉安排了C1酯酶抑制物浓度及功能检查。
经过一个星期的等待,检查结果出来了。刘莉的C1酯酶抑制物浓度及功能均明显下降,符合遗传性血管性水肿的诊断。
容易被误诊的凶险“怪病”
遗传性血管性水肿以反复发作、难以预测的皮肤和黏膜下水肿为特征,水肿可累及身体任何部位,以四肢、颜面、生殖器、呼吸道和胃肠道黏膜较为常见。
“如果患者出现了皮肤黏膜水肿,可能会去看皮肤科;如果是消化道黏膜水肿,可能出现腹痛、恶心、呕吐等症状,就会去看消化科;如果出现呼吸道水肿,可能看呼吸科。”张小刚介绍说,由于目前大家对遗传性血管性水肿的认知度不高,且疾病症状与其他疾病类似,这种罕见病很容易被误诊为其他疾病。一些被误诊为急腹症的患者,在救治过程中可能会接受腹部手术,却没办法从根本上解决问题。刘莉之前被诊断为“月经血过敏”,其实只是对她个人而言,这种病在月经期间容易发作,而非真的是月经血引起的过敏。
遗传性血管性水肿发病是C1 酯酶抑制物等基因突变,造成相应的蛋白质水平或功能异常,进而引起缓激肽等的水平升高,毛细血管扩张,最终导致水肿的发生。在遗传性血管性水肿的所有水肿类型中,最致命的是上呼吸道黏膜水肿。患者可因喉头水肿迅速进展出现呼吸困难或窒息,如抢救不及时可窒息死亡,致死率高达11%~40%,是遗传性血管性水肿的主要死因之一。
刘莉突发喉头水肿,引发缺血缺氧性脑病,出现癫痫、意识障碍,情况就非常凶险了。“我记得大概10年前,也遇到过一个经常嘴唇水肿的患者,当时大家都不知道是什么病,也没有现在的检测手段。刘莉这次还是很幸运的,她得到了及时治疗,也确诊了疾病,算是不幸中的万幸。”张小刚说。
预防性治疗避免致命威胁
刘莉终于找到了自己20多年反复水肿的原因。更幸运的是,虽然遗传性血管性水肿是罕见病,但随着医学界对C1酯酶抑制物的认识增加,目前已经有了一些治疗药物。遗传性血管性水肿的治疗主要分为急性发作期治疗和预防性治疗。考虑到水肿可能引发的一系列致命风险,且目前国内治疗急性发作期水肿的药物缺乏,预防性治疗就显得尤为重要。

诊断明确后,张小刚和刘莉的家属就用药方案进行了沟通。预防性治疗可用药物有弱雄性激素达那唑、抗纤溶制剂氨甲环酸氯化钠注射液,以及新上市的药物拉那利尤单抗注射液。
使用前两者对人体的副作用较大,如使用弱雄性激素达那唑后,患者可能出现毛发增长、体重增加、月经紊乱;使用抗纤溶制剂氨甲环酸氯化钠注射液后,患者可能出现瘙痒性皮疹、恶心呕吐、困倦头痛等副作用。拉那利尤单抗注射液价格较高,且需要医院通过医保国谈药品“双通道”管理途径申购,虽然医保可以帮助患者报销部分费用,但长期来看,仍是一笔不小的支出。
刘莉家属了解情况后,决定使用拉那利尤单抗注射液。使用药物后,刘莉在月经期再未出现水肿表现,病情得到了有效控制。她顺利拔出气管导管,能在亲人辅助下行走、完成简单的对答。之后,刘莉转到康复医院进行后续治疗,预防性用药让她不再被水肿困扰。
2024年11月,刘莉的丈夫告诉张小刚,刘莉已经康复出院,虽然脑功能尚未完全恢复,但生活基本能自理。
张小刚说,只要尽早明确诊断,得到规范治疗,遗传性血管性水肿患者可以像刘莉一样回归正常生活。如果出现皮肤下水肿,包括皮肤隆起、按压时不凹陷、为非对称性,或者剧烈腹痛、恶心呕吐甚至呼吸困难,切不可拖延,应尽快就医处理。
张小刚提示,急诊科医生也要尽可能多地了解这一疾病,帮助患者尽早确诊、规范治疗,避免造成不必要的延误。

出镜专家 张小刚

张小刚,重庆市人民医院神经内科副主任、副主任医师、神经病学博士。重庆市人民医院首批“百名学科人才”、重庆市人民医院癫痫中心负责人。在癫痫及难治性癫痫、帕金森病的综合诊治、神经系统疑难危重症和昏迷患者脑功能评估方面,具有丰富的临床经验。
了解一下遗传性血管性水肿
1888年,遗传性血管性水肿被首次报道,当时对此病的描述是“具有非常强的遗传倾向,水肿可发生在任何部位,具有局限性,伴有胃肠道症状”,当时认为该病病因不清。我国从20世纪80年代起开始对此病进行报道。2018年,遗传性血管性水肿被纳入罕见病目录。但因其罕见,很多医生和患者对其认知度仍然很低。
遗传性血管性水肿是一种主要表现为血管性水肿反复发作,不伴荨麻疹和皮肤瘙痒的疾病。临床上以反复发作、难以预测的皮肤和黏膜下水肿为特征。水肿的特点是发作性,自限性,一般3~5天能自然缓解,呈非对称性、非可凹性。水肿可累及身体任何部位,以四肢、颜面、生殖器、呼吸道和胃肠道黏膜较为常见。其中最致命的是上呼吸道黏膜水肿,可因喉水肿迅速进展导致呼吸困难或窒息,如抢救不及时可窒息死亡,致死率高达11%~40%。抗组胺药、糖皮质激素和肾上腺素治疗无效。所有明确诊断的患者均需要长期预防,目的是减少遗传性血管性水肿对日常生活的影响,防止致命性水肿的发生。