肺炎患者如何选用抗生素

肺炎是一种常见的呼吸系统疾病，可由多种病原体引起。其中，细菌性肺炎是最常见的类型，主要采取抗生素治疗。然而，随着抗生素的广泛使用，细菌耐药性问题日益严重，如何选用合适的抗生素为临床面临的重大挑战。

肺炎的分类与常见病原体

社区获得性肺炎（CAP）

典型病原体

（1）肺炎链球菌：肺炎链球菌可引起大叶性肺炎，表现为高热、咳嗽、咳铁锈色痰等症状。（2）流感嗜血杆菌：流感嗜血杆菌的易感群体为儿童和老年人，常伴有咳嗽、咳痰等症状。（3）金黄色葡萄球菌：部分患者可因感染金黄色葡萄球菌而发生肺炎，病情进展较快，具有高热、脓血痰等症状。

非典型病原体

（1）支原体：支原体的易感群体为儿童和青少年，起病慢，表现为发热、咳嗽，咳嗽多为刺激性干咳。（2）衣原体：衣原体可引起发热、咳嗽、咽痛等症状，病程长。

医院获得性肺炎（HAP）

革兰阴性杆菌

（1）铜绿假单胞菌：铜绿假单胞菌的易感群体为有基础疾病、长期使用抗生素或免疫功能低下的患者，病情较重，可产生绿色脓性痰。（2）大肠埃希菌：大肠埃希菌常伴有发热、咳嗽、咳痰等症状。（3）鲍曼不动杆菌：鲍曼不动杆菌对多种抗生素耐药，在医院环境中容易传播，感染后治疗困难。

革兰阳性球菌

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）：感染后病情严重，死亡率较高。

抗生素的分类与作用机制

β-内酰胺类抗生素

（1）青霉素类：青霉素类通过抑制细菌细胞壁合成发挥杀菌作用。常见药物有青霉素G、阿莫西林等。其中，青霉素G主要用于治疗肺炎链球菌等敏感菌引起的肺炎；阿莫西林抗菌谱较广，对部分革兰阴性杆菌也有一定的作用。

（2）头孢菌素类：头孢菌素类作用于细菌细胞壁而发挥治疗作用。第一代头孢菌素（如头孢唑林），对革兰阳性球菌有较强的抗菌作用；第二代头孢菌素（如头孢呋辛），对革兰阳性球菌和部分革兰阴性杆菌均有效；第三代头孢菌素（如头孢曲松、头孢噻肟），对革兰阴性杆菌的抗菌活性更强；第四代头孢菌素（如头孢吡肟），抗菌谱更广，对革兰阳性球菌和革兰阴性杆菌均有较好的抗菌效果。

氟喹诺酮类抗生素

氟喹诺酮类抗生素抑制细菌DNA旋转酶，阻碍DNA的复制而发挥抗菌作用。常见药物有左氧氟沙星、莫西沙星等，对革兰阴性杆菌、革兰阳性球菌以及支原体、衣原体等均有较好的抗菌效果。

氨基糖苷类抗生素

氨基糖苷类抗生素，通过抑制细菌蛋白质的合成而发挥杀菌作用。常见药物有庆大霉素、阿米卡星等。氨基糖苷类抗生素对革兰阴性杆菌有较强的抗菌活性，但具有耳毒性和肾毒性，临床上使用受到一定限制。

糖肽类抗生素

糖肽类抗生素，通过抑制细菌细胞壁的合成而发挥抗菌作用。常见药物有万古霉素、替考拉宁等，主要用于治疗MRSA感染。

选择抗生素的原则

根据病原体类型选择

肺炎链球菌感染，青霉素G是首选药物。耐药肺炎链球菌，可选用头孢曲松、左氧氟沙星等药物。流感嗜血杆菌感染可选用阿莫西林/克拉维酸、头孢呋辛等抗生素。支原体、衣原体感染首选大环内酯类抗生素。铜绿假单胞菌感染可选用具有抗铜绿假单胞菌活性的头孢菌素、碳青霉烯类、氟喹诺酮类或氨基糖苷类联合治疗。MRSA感染则需选用糖肽类抗生素或新型抗菌药物，如利奈唑胺等。

根据病情严重程度选择

轻度肺炎口服抗生素进行治疗，如阿莫西林、阿奇霉素等。中度肺炎根据病原体类型选择适当的抗生素，可采用口服或静脉给药方式。重度肺炎，尤其是伴有呼吸衰竭、休克等严重并发症的患者，应选择强效、广谱的抗生素静脉给药，并可联合使用。

根据患者的基础疾病和特殊情况

患有慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患者，容易合并革兰阴性杆菌感染，在选择抗生素时，应考虑使用对革兰阴性杆菌有效的药物。免疫功能低下的患者，其感染的病原体可能更为复杂，应选广谱、强效的抗生素进行治疗。孕妇应避免使用对胎儿有影响的抗生素。

抗生素治疗的疗程

一般情况对于普通细菌性肺炎，疗程为7～14 d；支原体、衣原体肺炎，疗程为10 ～14 d；铜绿假单胞菌、MRSA 等耐药菌感染的肺炎，疗程可能需要延长至14～21 d，甚至更长。

抗生素治疗的不良反应与处理

（1）β-内酰胺类抗生素，服用后过敏反应是最常见，可表现为皮疹、瘙痒、过敏性休克等。轻度反应可给予抗过敏药物治疗；出现过敏性休克，应立即进行抢救，给予肾上腺素、吸氧、补液等治疗。胃肠道反应可出现恶心、呕吐、腹泻等症状，一般可给予对症治疗。

（2）大环内酯类抗生素，服用后胃肠道反应常见，可通过调整用药时间或减少剂量来缓解。少数患者可出现肝功能异常，应定期监测肝功能，必要时停药。

（3）氟喹诺酮类抗生素，服用后胃肠道反应表现为恶心、呕吐、腹痛等；中枢神经系统出现头痛、头晕、失眠、抽搐等症状；部分使用后在阳光下暴露部位的皮肤可能出现红斑、瘙痒等症状。

（4）氨基糖苷类抗生素，服用后可能导致听力下降、耳鸣，甚至耳聋。一旦出现耳毒性症状，应立即停药。还可引起肾功能损害，表现为血肌酐、尿素氮升高，应定期监测。

（5）糖肽类抗生素，服用后部分患者可能出现肾功能损害，应注意监测肾功能。使用万古霉素时可能出现面部、颈部、躯干等部位的红斑、瘙痒等，可减慢输液速度、给予抗组胺药物等方法缓解。

联合用药的原则和注意事项

应选择作用机制不同的抗生素，以发挥协同抗菌作用。避免联合使用有相互拮抗作用的抗生素。联合用药的种类不宜过多，一般不超过3种。

特殊人群肺炎的抗生素治疗

儿童

儿童肺炎应根据病原体类型和年龄选择合适的抗生素。新生儿肺炎，由于其生理特点，选择对肝肾功能影响小的抗生素，如青霉素类、头孢菌素类等；儿童支原体肺炎，首选大环内酯类抗生素。用药剂量应根据体重、年龄等因素计算，避免剂量过大或过小。

老年人

老年人肺炎的病原体以革兰阴性杆菌为主，可能合并其他病原体感染。选择抗生素时，应考虑使用对革兰阴性杆菌有效的药物，并兼顾老年人的肝肾功能。此外，老年人肝肾功能减退，药物代谢和排泄速度减慢，应适当减少抗生素的剂量，避免药物蓄积引起不良反应。

免疫功能低下者

免疫功能低下者，肺炎的病原体复杂多样，应选用广谱、强效的抗生素，并可联合使用抗真菌药物等进行治疗。