成人短肠综合征的营养管理

短肠综合征（SBS）是指由于各种原因引起广泛小肠切除或旷置后，剩下可用于消化吸收的肠道面积明显减少，出现水电解质紊乱、腹泻、营养素吸收障碍等一系列症状。常见的病因有炎症性肠病（IBD）、外伤造成小肠广泛切除、腹部手术后的并发症、肠系膜血管疾病和一些先天性疾病等。

短肠综合征

正常人的小肠长度一般在4～6 m，欧洲肠外肠内营养学会（ESPEN）将功能性小肠小于2 m而出现的吸收不良等临床症状定义为短肠综合征。考虑到回肠对各类营养物质的吸收能力大于空肠，而回盲瓣是大肠和小肠之间重要的生理屏障，国内指南根据剩余肠管长度分型和手术是否保留回盲瓣，将成人短肠综合征定义为：保留回盲瓣，小肠长度≤1 m；未保留回盲瓣，小肠长度≤1.5 m。同时，超短肠综合征（SSBS）定义为：保留回盲瓣，小肠长度≤35 cm；未保留回盲瓣，小肠长度≤75 cm。

由于吸收利用存在障碍，短肠综合征患者往往存在严重的营养不良。大部分患者主诉一进食即出现严重的腹泻、腹痛，或是造口袋的出量很大（每天可有1 500～2 000 mL），随之而来的还有因液体大量丢失而出现的尿量减少、皮肤干燥脱屑等脱水症状。这些情况往往令短肠综合征患者苦不堪言，无法进行日常饮食，对生活质量造成极大的影响。因此，如何对这类患者进行营养管理非常重要。

营业情况评估

针对短肠综合征，需要评估患者残留肠管的长度和吸收情况。对于严重吸收障碍的患者给予肠外营养（PN）和肠内营养（EN）辅助支持。随着肠道功能的逐渐恢复，鼓励患者经口饮食，逐步减少营养支持用量，最终恢复日常饮食。建议由专业的营养师进行指导，以确保患者的依从性。在这个过程中，因对食物存在个体差异，鼓励患者持续记录饮食，观察是否存在食物不耐受或饮食种类不均衡的情况，并寻找适合自身的食物；做到少量多餐，保证每日的正餐+点心餐数在5～6顿以上，以弥补疾病带来的吸收不良；所有食物经充分咀嚼后再下咽，不要暴饮暴食。具体成分摄入如下。

碳水化合物

为了避免肠道渗透压过高引起的腹泻，建议短肠综合征患者限制食物中的单糖和部分甜味剂（多见于糖果、含糖饮料、口香糖等），如果糖、高果糖玉米糖浆、山梨糖醇、木糖醇、甘露醇、阿斯巴甜等。可根据耐受逐步增加复杂碳水化合物比例，如米饭、土豆、面包、意面等。

近年来，一类“可发酵的寡糖、二糖、单糖和多元醇（FODMAP）食物”常被提及。其是一组不容易吸收的短链碳水化合物，因易在肠道发酵，引起腹泻、腹胀、产气等症状被科学家所重视，其多存在于小麦、豆类、部分蔬果、乳制品、甜味剂中。常规饮食治疗效果不佳的短肠综合征患者，可尝试短期内选择FODMAP含量较低的食物。但低FODMAP饮食的有效性和长期安全性仍需进一步研究。

蛋白质

由于吸收能力有限，短肠综合征患者应保证优质蛋白质的摄入，可选瘦肉（肉末、肉丝）、鱼类、蛋类、去皮禽类、嫩豆腐、奶制品等，食物应切细、炖烂，以促进消化吸收。奶制品富含钙质和优质蛋白，不建议患者无故排斥。如果明确存在乳糖不耐受，即进食奶制品后存在腹泻、腹胀等不适，可尝试更换为酸奶、无乳糖牛奶、奶酪等。以钙含量进行换算，300 mL的液态奶相当于100 g的酸奶3杯或16 g左右的奶酪3片。奶酪的营养素含量是鲜奶的7～8倍，适合食量较小的患者。

脂肪和草酸

对于保留结肠的SBS患者，因肠道中的钙离子会优先与未吸收的脂肪结合，使多余的草酸被结肠黏膜吸收，会增加草酸盐肾结石发生的风险。因此，保留结肠者应限制食物中的草酸摄入。草酸含量相对较高的食物一般为坚果类、深绿色蔬菜（菠菜、苋菜等）、麸皮、全麦类、豆类、茶、啤酒等。限制食物中的饱和脂肪，可适量选择含必需脂肪酸的植物油，如大豆油、葵花籽油、亚麻籽油、玉米油等，并定期更换植物油的品种。

有学者提出，保留结肠的患者，可选择中链甘油三酯（MCT）比例较高的饮食，与常规长链甘油三酯（LCT）的饮食相比，在总体能量吸收方面略有好处。理论上，MCT易于水解，不需要胆汁盐，并且易通过肠黏膜吸收，对SBS患者有益。但市面售的MCT油往往价格贵，口感差，同时有部分患者反馈存在增加腹泻情况；同时，MCT不含必需脂肪酸，故采用低脂饮食或用MCT替代LCT时，需注意必需脂肪酸和脂溶性维生素的潜在缺乏。

未保留结肠的患者，除非存在明显的脂肪吸收不良，一般无需过分限制脂肪。

液体

低钠低渗、高渗液体均可能会增加腹泻和造口出量，如茶水、咖啡、酒精、未稀释的果汁、可乐等。造口出量较多的患者，吃饭时应多选固体食物，尽量减少同餐的液体摄入量。存在反复脱水的患者，建议在医生指导下每日补充1～2 L口服补液溶液（ORS）。

条件允许情况下，可尝试家庭自制口服补液。基础补液配方为：1 L水、3/4茶匙盐、6茶匙糖充分混合，搅拌均匀，注意小口啜饮，将液体量平均分配到全天。自制口服补液需注意食品安全、避免细菌污染等，如有不适应及时咨询医生或营养师。

其他

由于可溶性膳食纤维（如果胶）可延缓患者胃排空和肠道转运时间，保留结肠的患者可适当补充，但不建议将膳食纤维作为改善SBS患者肠道吸收的常规补充。食物来源的可溶性膳食纤维含量相对较高的有燕麦片、苹果、橙子、胡萝卜、豆类、奇亚籽、亚麻籽等。如果摄入纤维没有明显加重腹泻，未保留结肠者也可适量补充。需提醒的是，食物来源的膳食纤维应缓慢增加，让胃肠道有足够的适应时间。

SBS患者的肠道细菌多样性减少，粪便和结肠微生物群中相对缺乏厌氧菌，乳酸杆菌占主导地位。这种情况与健康成人的微生物群比例是截然不同的。目前，对于SBS患者的益生菌使用暂无统一结论，甚至有部分研究报道了在益生菌使用后，患者出现菌血症和乳酸酸中毒的不良反应。因此，SBS患者使用益生菌需谨慎，不应自行盲目补充。

结束语

短肠综合征的营养管理非常复杂，需要临床治疗和营养支持的相互动态协调，保证患者每日的液体量和营养吸收。一部分患者因残留肠段过短，可能需要终生的营养支持；部分患者随着时间的推移，残留肠段的代偿、适应，可逐步恢复小肠的消化吸收功能，最终恢复正常饮食。无论是何种情况，都需要专门的医疗团队进行密切监测和随访，及时发现短肠综合征患者的潜在营养缺乏和并发症，及时调整治疗和营养方案，从而使患者回归正常的生活。