慢性病管理现状及措施分析

近年来，慢性疾病发病率呈持续上升趋势，严重威胁着老年人的生命健康。损耗患者的劳动能力，导致生活质量下降，经济负担、心理问题等会随之而来。在国家实施积极应对人口老龄化的战略背景下，如何改善家庭中慢性疾病患者生命质量，已成为健康老龄化进程中亟待解决的问题。

影响慢性疾病患者生命质量的因素

慢性疾病患者健康状况主要问题的维度依次是自我照顾能力、日常活动、焦虑或沮丧、行为能力、疼痛或不舒服。这可能是因为随着年龄的增长，老年人身体功能与自我照护能力逐渐弱化，生命质量下降，意外医疗支出、自我照顾压力持续增加。因此，应特别重视慢性疾病患者的居家照护问题，积极探索长期护理保险制度，缓解家庭照料负担和医疗资源压力，不断提升慢性疾病患者的幸福感。

周围有基层医疗卫生机构的慢性疾病患者拥有更高的生命质量，究其原因，是能够方便慢性疾病患者就近就医。因此，应按照人口分布和聚集程度，持续优化基层医疗卫生机构布局，增强医疗卫生服务的可及性、公平性，使广大慢性疾病患者能就近享受优质的医疗卫生服务。此外，疾病感知、抑郁与自我效能也会对慢性疾病患者的生命质量产生重要影响。

（1）负性疾病感知水平越低，慢性疾病患者生命质量越高。患者如果不能正确认识和对待慢性疾病，如在没有症状或症状较轻时疏忽大意，一旦出现较重症状，又会过于恐惧，这样不利于生命质量的改善。因此，可通过普及健康知识，使患者正确对待慢性疾病，远离负性情绪干扰，养成良好的生活习惯，从而提升生命质量。

（2）抑郁程度越高，慢性疾病患者的生命质量越差。研究表明，抑郁是慢性疾病患者最易出现的心理问题，可导致躯体功能显著下降，进而严重威胁身心健康。因此，应注重慢性疾病患者的心理问题，采取针对性干预措施，将心理照护纳入多学科慢性疾病管理团队服务内容，切实做好慢性疾病患者的心理危机干预和疏导工作。

（3）自我效能越强，慢性疾病患者的生命质量越高。当患者拥有控制病情的决心和信心时，便有能力调整自身行为、影响他人行为，从而提高健康水平。因此，让慢性疾病患者更好地提高自我效能，应推广疾病知识宣教，提升老年人健康素养水平，构建老年友好型社会。

慢性疾病家庭干预的措施

慢性疾病患者由于各项机能衰退，营养需求相对更高，且对营养摄入的配比也更为严格，往往需在专业人士的指导下进行营养护理干预，以提高疾病的控制效果。

营养护理干预

营养护理干预能控制患者糖、脂肪、盐的摄入，纠正不良饮食习惯和行为，从而维持血脂、血糖、血压的稳定。营养护理干预重视膳食搭配的合理性和均衡性，能在满足营养需求的前提下，尽可能符合患者的饮食偏好，从而提高其营养护理的积极性和依从性。研究发现，通过营养护理干预，患者的症状在改善的同时，生理、心理舒适度也得到了满足，护理满意度高。

家庭医生签约服务

实施家庭医生签约服务，主要考虑到随着年龄的增加，慢性疾病的数量和严重程度也会逐渐风险上升，且难以逆转，而如果家庭医生在早期能对患者的病情进行预防和控制，效果更佳。

慢病自我管理模式

慢病自我管理模式是通过医生的指导，慢性疾病患者依靠自己解决躯体与心理问题。这种以患者为主体，管理人员协同的管理模式，可提升患者的保健意识、生活质量及节约医疗资源等。但该模式对管理者的医疗服务能力及患者的自控能力、理解能力和依从性等要求较高。

知己健康管理模式

知己健康管理模式是针对护理体系制定的一种慢性疾病管理方案。通过成立由护理人员组成的健康管理小组，对慢性疾病患者建立健康档案，并根据疾病危险因素制定个性化的健康促进方案，进而实施健康宣教、量化饮食及量化运动指导等。该模式在北京某社区进行了有效的推广应用，患者的血压、血糖、体重等健康指标均得到明显改善，生活质量也有所提升。该模式中，管理者主要提供个性化的指导意见，但因涉及饮食、运动等长期的生活方式指导，具体实施效果主要依赖患者的自我管控能力、耐性及文化水平的高低等。

网络管理模式

网络管理模式是互联网技术兴起后用于慢性疾病管理的一种创新模式。目前，网络管理模式形式多样，按需求主体划分大致可分为３种类型：按政府大数据监管需求构建的慢病直报系统、按临床医生对慢病档案的管理需求构建的电子健康信息管理系统、按慢病患者的诊疗需求构建的互联网线上诊疗系统平台等。该模式节省时间和空间距离，使医疗系统、医患及医民之间互通更为便捷。

慢性疾病其他干预措施

加强慢性病监测和数据分析

建立健全慢性病监测体系，包括建立慢性病监测网络、完善慢性病登记制度等，实现对慢性病的全面监测和数据的实时更新。同时，加强慢性病数据的分析和利用，为慢性病防控提供科学依据和重要参考。

保证健康饮食和适度运动

通过宣传和教育，引导公众选择健康的饮食方式，培养良好的运动习惯，提高身体素质。

加强慢性病预防和早期筛查

强化慢性病风险评估和早期筛查工作，开展常见慢性病的筛查活动，提高慢性病的早期发现和治疗率。同时，建立健全慢性病预防和管理的信息化系统，为患者提供健康档案和健康管理服务。

推广综合干预措施

采取群众动员、政策开发、健康教育等措施，有计划、有步骤地在人群中针对吸烟、不平衡膳食、缺乏运动、过量食盐等慢性病危险因素开展干预，使居民生活方式和行为逐步得到改善。

提高数字化水平

加强慢性病管理的数字化建设，利用互联网、大数据等技术手段提高管理效率和质量。例如，开发慢性病管理APP、建立远程医疗平台等，方便患者在家中进行自我管理和监测，减轻医疗系统的负担。

“主动健康”理念在慢病管理中的应用

随着我国人口逐渐老龄化，以患者／疾病为中心的被动治疗为主的传统慢病管理模式已不能满足当下居民的健康服务需求。2018年中华人民共和国科学技术部发布的国家重点研发计划“主动健康和老龄化科技应对”重点专项以“主动健康”为导向，致力于构建康养结合、医护一体化的老年服务体系。“主动健康”理念在心脑血管疾病慢病管理中得到了有效应用，除对已有慢性疾病患者进行诊疗、随访等外，还包括对未患病的高危人群、尚未发生重大事件的患病人群进行合理的生活方式干预，如合理膳食、适量运动、戒烟、限酒及心理干预等。

结束语

由于我国人口基数较大，老年人口占比较高，做好慢性疾病的管理刻不容缓。慢性疾病涉及种类较多，均具备病程长、病情迁延、致病原因复杂等特点，其中以高血压、糖尿病较为多见。上述疾病不仅是重要的基础性疾病，还是心脑血管不良事件的高危因素，需给予高度重视，及时采用合理的治疗和干预方案加以控制。