中医药基于“疏肝理气，健脾化湿”辨治腹泻型肠易激综合征

摘要：腹泻型肠易激综合征的发病原因是感受外邪、情志不调、饮食所伤、由于先天体质偏弱或年迈体衰导致的脏腑机能减退。脾胃虚弱为其根本病机，主要病机在于湿邪为患，而其他的病因须以此为基础才会导致肠易激综合征。辨治以健脾化湿理气为主，佐以清利、固涩之治疗方法，为肠易激综合征的中医辨证以及组方思路提供一定的借鉴与参与。

关键词：肠易激综合征；腹泻型；中医药；辨治；健脾化湿；理气

肠易激综合征（IBS）为临床常见的慢性功能性肠道障碍，其特征为周期性腹部疼痛，这些疼痛往往与排便行为直接关联，或伴随着排便模式的变动。排便异常的典型症状包括腹泻与便秘。又或者是腹泻与便秘交替，同时可能伴有腹胀或者腹部不适的症状[1]。IBS在临床中共分为4种亚型：包括IBS便秘型（IBS-C）、IBS腹泻型（IBS-D）、IBS混合型（IBS-M）和IBS不定型（IBS-U）。其中，腹泻型IBS（IBS-D）在我国最为常见，发病率高，影响范围比较广泛，人群中好发于中青年。依据罗马Ⅳ诊断准则，肠易激综合征（IBS）典型地体现为周期性腹痛，此症状需在最近3个月内每周至少发生1天，同时满足以下至少2项特征：一是疼痛与排便相关；二是伴随排便次数的变化；三是排便时粪便形态出现改变。诊断需基于症状已持续至少6个月，且近3个月内症状稳定存在，但未发现可通过常规临床检测确认的器质性疾病来解释上述症状[2]。

1腹泻型肠易激综合征的病名

中医无肠易激综合征这一病名相关记载，主要基于患者存在主要症状，如腹痛、腹泻、便秘等，将其归属于“泄泻、便秘、腹痛”等范畴，其与“郁证”也有一定关系。溯求其本源，关于肠易激综合征这一病名记载最早可追溯至《黄帝内经》。腹泻型肠易激综合征在中医辨证中对应的是“泄泻”这一病名。泄泻的特点是排便频次增加，粪质稀薄，严重时如水样便，这是其主要的临床特征[3]。

古时医学专家将排便稀软且缓慢下泄的现象定义为“泄”，大便清稀如水样而势急迫者称之为泻，现在两者统称为“泄泻”。《黄帝内经》中关于泄泻的最早记载为后世医家用中医药治疗IBS-D奠定了坚实的理论基础。《素问·气交变大论》中提道“鹜溏、飧泄”等病名，其中指出风、寒、湿、热等邪气留连于体内，都可能导致泄泻发生。《素问·宣明五气》中提道与泄泻相关的脏腑就是大肠和小肠。

2腹泻型肠易激综合征的关键病因病机

泄泻多由于感受外来寒湿暑热之邪气、饮食不洁或者饮食不节、情志失调、先天的禀赋不足、劳累导致脾胃虚弱等而发病，临床表现虽以脾胃为主，但其根本主要在于肝。《素问·阴阳应象大论》中指出“湿盛则濡泄”，脾虚湿盛是泄泻发生的基本病机。此外，肾气不足，命门火衰导致脾胃失于命门之火的温煦，最终失于运化，运化水谷失职，水谷运化不畅，则容易内生湿邪，形成久泻甚至是脾肾阳虚的五更泄泻。

陈必勤教授等[4]认为，肠易激综合征是由于情志伤于内、六淫之邪气伤于外、因后天调养不当或先天体质虚弱等因素，引发肝气郁结，疏泄功能受阻，大肠的传导机能失调，脾胃的正常生理运化能力下降，以致人体的升降功能失调，津液输布功能失常，湿邪内生，使湿浊阻滞于体内，阻碍肠道的气机运化，气机阻滞不通。腹泻主导型的肠易激综合征在初期常显现为实证，主要表现为肝郁气滞或是湿浊阻滞的症候；随着病情演变，肝气乘犯脾土，脾虚不能正常运化，导致虚实错杂的状况，或寒湿久居体内，逐渐转化为热，形成寒热错杂的复杂病态；本病迁延日久，脾胃虚弱，不足以化生气血，肾气失于充足濡养则最终成为虚证。王庆国教授[5]认为，IBS-D的发生与脾胃有着密不可分的关系，脾胃是消化系统的核心，脾胃主运化，如果脾胃的升降功能失调，对于水谷精微的吸收和运化作用降低，就会发为本病。脾气虚弱不能使清阳之气上升，而胃主导降下浊气功能失常，浊气不能下降，向下影响到小肠的泌别清浊之气的功能，最后水谷之精微物质不能被人体吸收并且输布至全身，反而和形成的糟粕一起走行于大肠中，所以形成《黄帝内经》中所言“清气在下，则生飧泄”的症状。高文艳教授[6]等认为，腹泻型肠易激综合征起初时发病的所在脏腑是脾，脾虚日久则牵连及肾，肾阳虚损，病情缠绵不愈。脾虚日久，下焦肾元失于脾之阴精的濡养滋润，则使命门之火衰惫；肾阳虚弱，相火不能向上温暖脾土，脾运不健，脾阳亏虚，导致IBS-D。

3基于“疏肝理气，健脾化湿”的遣方用药原则

3.1 疏肝理气

疏肝理气即疏散肝气郁结，疏理肝脏气机[7]。气机升降主要依靠肝脏的调节气机，以及正常的疏泄条达功能。肝主调节气机，喜爱疏泄条达而厌恶抑郁，肝气平静调和，人体的气机就会条达舒畅，脾胃的气机升降进出会有序正常的进行，也就是《素问》所说的“土得木而达”[8]。常用的疏肝理气药物有柴胡、白芍、枳壳、香附、郁金、陈皮、延胡索等。针对肝气乘脾造成的腹泻型肠易激综合征，可用痛泻药方加减，方中白术苦温，燥湿补脾气并能止泄泻，为君药；白芍酸寒，养血柔肝、止痛缓急，可用于泻土中之木，为臣药；陈皮味辛苦性温，功用理气燥湿，还能醒脾和胃；防风散肝之郁，舒脾之气，与陈皮同为本方之佐药。

3.2 健脾化湿

健脾化湿即运用补益脾气，增强脾胃的运化功能以消除水湿。脾胃之阳气是运化人体内水湿的原动力，健脾以补充脾胃之阳气，使其有充足的动力去运化停聚于体内的水湿，从而治疗IBS-D。薏苡仁、党参、砂仁、莲子肉、茯苓、白术、扁豆等是临床中常见的健脾化湿药物，以及一些芳香化湿之品，如苍术、藿香、佩兰、白豆蔻、草豆蔻、砂仁等。典型方剂是参苓白术散加减，方中人参大补脾胃之气，白术、茯苓可以补益脾胃、化湿渗湿，三者同为君药；莲子肉和山药健脾、涩肠止泻，两者合用可以增强参术补益脾气之功效；薏苡仁健脾渗湿，白扁豆健脾化湿，两者合用可增强茯苓健脾助运化、渗湿止泻功效；砂仁芳香醒脾，行气和胃，可祛除体内湿气，疏理气机，为佐药；桔梗宣发肺气，通调水道，载药上行，向上补益肺气，大有培土生金之意；甘草健脾和中，调和药性，共为使药。全方共奏健脾益气、化湿止泻之功效。

徐景藩、颜德馨等国医大师也认为，治疗腹泻型肠易激综合征应以健脾化湿理气之法为主，以清利、固涩之法为辅。他们的遣方主要为四君子汤加减，必用的是木香、陈皮等行气之品，主要也是加砂仁、薏苡仁等药化湿，主要目的是补益脾胃，但补而不滞，气行那么湿气则随着气行。不应过用辛温、苦寒、淡渗利湿、行气活血之品。待病情有所好转后用理中丸或者香砂六君丸等健脾以巩固疗效。

4腹泻型肠易激综合征其他中医治法

4.1 针灸治疗

足三里、天枢、三阴交等穴为主，实证宜泻，虚证宜补，脾肾阳虚加肾俞、命门、关元，也可用灸法；脾虚湿盛加脾俞、章门；肝郁加肝俞、行间；脘痞纳呆加公孙。

4.2 非药物治疗

4.2.1 饮食原则

合理膳食，以清淡、易消化、少油腻为主，避免进食一些生冷、辛辣刺激、难于消化的食物；一日三餐定时定量，不应过饥过饱，更不应该饥一顿饱一顿，不暴饮暴食，保持肠道消化吸收平衡，避免因为不规律的饮食习惯导致肠道功能紊乱。多食用果蔬粗粮，多饮水。低FODMAP饮食，减少乳糖、果糖、果聚糖、多元醇、低乳半聚糖等难以被肠道吸收的短链碳水化合物的摄入量。

4.2.2 精神心理、认知和行为学指导

保持心情舒畅，避免过度精神刺激。对一些有严重焦虑抑郁行为的患者，要尽早实施相应的心理干预以及后续的认知行为指导、引导。

5典型病例

于某某，男，51岁，2024年2月24日初诊。患者4个月前因情志不遂后出现腹泻、腹痛症状。自行服用“肠炎宁片”（具体用量不详）等西药治疗，症状未见明显缓解。此后上述症状反复出现。现症：腹泻，每日泄下便溏2～3次，伴有腹痛，泄泻后腹痛有所减轻，平素烦躁易怒，每于情志不遂后腹泻加重，口干口苦，两胁肋时有胀痛，偶有腹胀，肠鸣矢气，头痛，周身乏力，食欲尚可，睡眠尚可，小便正常。舌质淡红，舌苔薄白微腻，脉弦细。既往体健，无吸烟史，无饮酒史。辅助检查：电子结肠镜显示，未见明显异常。中医诊断，泄泻（肝气乘脾）。西医诊断，肠易激综合征。治疗原则：治以抑肝扶脾，疏肝健脾，用痛泻方加减，白芍20 g，防风10 g，陈皮10 g，党参 10 g，黄芪10 g，白术12 g，柴胡10 g，香附10 g，木香10 g，厚朴10 g。3剂，上方水煎取汁300 mL，150 mL，每日2次，口服。

2月28日二诊：患者腹泻伴有腹痛症状减轻，大便溏每日2次，口干口苦以及两胁肋胀痛有所改善，偶有腹胀，周身乏力。舌质淡红，舌苔薄白微腻，脉弦细。予以初诊方减木香、香附，加郁金10 g，薏苡仁10 g，服药5剂，病获痊愈。嘱咐患者保持心情舒畅，尽量低FODMAP饮食为主。

6结语

随着肠易激综合征的发病率逐年增加，中医药因其基于整体观念以及辨证论治对本病有着显著疗效，患者接受度高，治疗后可显著提高患者生活质量，且不良反应少、复发率低，具有一人一方的个体化治疗优势。根据临证变化，以“疏肝理气，健脾化湿”为基本治法治疗腹泻型肠易激综合征更是取得非常好的疗效。在此基础上辅助以中医药特色疗法，注意饮食调节、心理认知以及行为指导，可提高临床疗效。中医治疗IBS-D具有非常广阔的应用前景，临床应不断进行深入研究，充分发挥中医治疗优势。

参考文献

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[2]张声生，魏玮，杨俭勤.肠易激综合征中医诊疗专家共识意见（2017）[J].中医杂志，2017，58（18）：1614-1620.

[3]吕林，唐旭东，王凤云，等.从“脾主运化”理论探讨论治功能性胃肠病[J].时珍国医国药，2016，27（1）：160-162.

[4]陈必勤，淦家荣.辨证治疗肠易激综合征94例[J].新中医，2003（1）：55-56.

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[6]高文艳，王长洪，林一帆，等.健脾调肝温肾方治疗腹泻型肠易激综合征的临床研究[J].中国中西医结合杂志，2010，30（1）：13-17.

[7]赵勇红，王垂杰.从肝论治脾胃病思想探析[J].辽宁中医药大学学报，2012，14（5）：100-101.

[8]戴雯雯.肝脾通调治疗腹泻型肠易激综合征用药规律分析[D].沈阳：辽宁中医药大学，2017.