膈肌超声联合血气分析预测COPD合并心力衰竭行机械通气患者撤机的价值*

摘要：目的 探讨膈肌超声联合血气分析预测慢性阻塞性肺疾病（COPD）合并心力衰竭行机械通气患者撤机的价值。方法 选取医院2022年1～12月收治的60例接受机械通气治疗的COPD合并心力衰竭患者为研究对象，按照撤机成功与否分为成功组和失败组，均接受膈肌超声检查和血气分析，比较两组检查结果。结果 膈肌超声检查提示两组吸气时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；成功组膈肌活动度、膈肌增厚分数及膈肌移动时间指数均显著优于对照组（P＜0.05）；血气检查结果提示两组氧分压和氧合指数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；成功组二氧化碳分压和酸碱度均低于对照组（P＜0.05）。结论 膈肌超声和血气指标中的膈肌增厚分数、膈肌活动度、膈肌移动时间指数、二氧化碳分压及酸碱度对COPD合并心力衰竭行机械通气患者撤机有一定的指导作用。

关键词：COPD；心力衰竭；膈肌；超声检查；血气分析；机械通气；撤机

慢性阻塞性肺病（COPD）合并心力衰竭具有病情进展迅速、病死率高等特点。患者换气功能或肺通气障碍，肺泡毛细血管内液体通透性增加，存在明显的呼吸困难，需借助机械通气辅助呼吸，有效维持气体交换，改善患者预后。长期应用机械通气可引发一系列并发症，如呼吸机相关性肺炎，撤机过早又会出现供氧不足情况，导致撤机失败。寻找正确的撤机时机预测指标，对撤机结局有重要作用[1～2]。膈肌是关键的呼吸肌，膈肌运动参数为应用较多的撤机结局预测指标[3]。血气指标也是判断机械通气患者撤机后呼吸功能的重要指标。本研究旨在探讨膈肌超声联合血气分析预测COPD合并心力衰竭行机械通气患者撤机的临床价值。

1资料与方法

1.1 一般资料

选取医院2022年1～12月收治的60例接受机械通气治疗的COPD合并心力衰竭患者为研究对象，按照撤机成功与否分为成功组和失败组各30例。成功组男20例，女10例；年龄29～78岁，平均年龄（55.50±3.20）岁。失败组男19例，女11例；年龄30～77岁，平均年龄（54.50±2.10）岁。两组一般资料比较无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：年龄≥18周岁；均明确诊断为COPD合并心力衰竭，满足自主呼吸试验标准，通过自主呼吸试验脱机拔管[4]；血流动力学指标稳定；患者家属均知晓本研究且签订知情同意书。排除标准：机械通气时间不足48 h；血流动力学不稳定；并发大量胸腔积液或气胸；自行拔管；资料不全；需进行床旁血透及其他重要侵入性治疗。

1.2 方法

两组均接受膈肌超声检查和血气分析。膈肌超声检查：采用多普勒超声诊断仪（迈瑞 M7 Expert）进行膈肌超声检查，抬高床头45 °，协助患者取半卧位，充分暴露患者胸部和腹部，调节探头频率为3.5 MHz，将超声凸阵探头置于患者右侧锁骨中线与肋弓下缘交界处，并选取最佳膈肌显影切面，直至可以清晰地显示膈肌运动，指导患者深呼吸10～15次，检测各项膈肌指标[5]。血气分析检查：抽取患者股动脉血0.5 mL，经肝素抗凝处理后采用瑞士医疗公司生产的AVLOMNI血气分析仪进行分析[6]。

1.3 观察指标

（1）比较两组膈肌超声检查结果：包括吸气时间、膈肌增厚分数、膈肌活动度及膈肌移动时间指数。（2）比较两组血气分析指标：包括血氧分压、二氧化碳分压、酸碱度及氧合指数。

1.4 统计学方法

数据处理采用SPSS21.0统计学软件，计量资料以（±s）表示，采用ｔ检验，计数资料用比率表示，采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2结果

2.1 两组膈肌超声检查参数比较

两组吸气时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；成功组膈肌活动度、膈肌增厚分数及膈肌移动时间指数均显著优于对照组（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组血气分析结果比较

两组氧分压和氧合指数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；成功组二氧化碳分压和酸碱度均低于对照组（P＜0.05）。见表2。

3讨论

呼吸机撤机应在患者机械通气支持的病因改善或去除之后，自主呼吸功能逐渐恢复、呼吸支持时间逐渐缩短，进而最终实现完全脱离呼吸机[7]。对于短期接受机械通气支持期或基础肺功能较好的患者，呼吸机撤机比较容易。对于基础条件较差或合并严重肺部疾病的患者，呼吸机撤机则比较困难，严重的还会导致撤机失败。临床资料显示，20%～30%的患者会出现撤机困难，其中3%～9%的患者因为呼吸机依赖导致撤机失败[8]。呼吸机依赖、撤机困难患者会出现膈肌功能障碍、呼吸机相关性肺炎等并发症。随着机械通气时间延长，这些并发症发生风险会更高，撤机失败导致的死亡率也会随之上升[9～10]。积极寻找预测撤机结局的有效指标，选择合适的撤机时机，对减少并发症、保证撤机效果至关重要。

气囊漏气试验、自主呼吸试验是临床常用的评估撤机的方式，但这些传统方式预测准确性较低，缺乏对患者呼吸功能的系统性评估。膈肌是人体最为重要的呼吸肌，其在患者呼吸衰竭发生和发展过程中发挥非常关键的作用。机械通气时长超过24 h容易诱发膈肌功能障碍，膈肌功能障碍是导致撤机延时或撤机失败的一大因素。膈肌无力很容易导致膈肌萎缩，应将膈肌功能作为评估撤机与否的一项指标。膈肌超声是一种可床旁操作、患者耐受性较好的非侵入性检查，该检查方式具有简单、动态、无创性等优势，可动态监测膈肌厚度、位移及活动度，便于临床医师综合判定患者膈肌功能，进而判断患者是否符合撤机条件。有研究资料指出，一次性撤机成功患者右侧膈肌活动度明显优于撤机失败者[11]。当患者呼吸困难或无法自发呼吸时，膈肌功能会丧失，膈肌位移活动度显著下降。

血气分析能有效监测患者机体血气流动情况，氧合指数是一个非常重要的呼吸指标，能有效反映患者肺通气和换气功能。血气分析是临床监测机械通气的有效方式，也是建立气道、调节通气道的重要参考。在血气分析监测中应尤其注意二氧化碳分压数值，其能直接反映通气过度或通气不足等情况，也是了解患者呼吸性酸碱平衡的一项重要指标[12～13]。撤机前，除了评估呼吸机参数及患者整体情况，还需分析患者动脉血气指标。撤机之前氧分压超过60 mmHg、二氧化碳分压在基本正常范围即可撤机。撤机后需动态关注患者生命体征、神志、温度、皮肤颜色及血气分析等指标，一旦二氧化碳分压超过45 mmHg、氧分压低于60 mmHg，需重新使用呼吸机。停机前后1 h动脉血气相差不大且范围正常，可继续停机[14～15]。

本研究显示，膈肌超声检查提示两组吸气时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；成功组膈肌活动度、膈肌增厚分数及膈肌移动时间指数均显著优于对照组（P＜0.05）；血气检查结果提示两组氧分压和氧合指数比较，差异无统计学意义（P＞0.05）；成功组二氧化碳分压和酸碱度均低于对照组（P＜0.05）。说明膈肌超声和血气分析联合应用能充分发挥协同优势，提高撤机评估准确性。

综上所述，膈肌超声和血气指标中的膈肌增厚分数、膈肌活动度、膈肌移动时间指数、二氧化碳分压及酸碱度对COPD合并心力衰竭行机械通气患者撤机有一定的指导作用。

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