浅析全国名老中医凌湘力教授临床经验方疏肝和胃汤

摘要：胃脘痛是临床常见的消化系统疾病，常反复发作，严重影响患者的生活质量。柴胡疏肝散载于《景岳全书》，是疏肝解郁理气、和血止痛的代表方剂。全国名老中医凌湘力教授，据经典之旨，博各家之长，结合多年临床经验，认为气机升降失调、不通则痛是胃脘痛发病机理，在辨证施治方面主张从肝论治。受柴胡疏肝散组方思路启发，自拟方疏肝和胃汤辨治胃脘痛，临床疗效满意。本文主要介绍疏肝和胃汤方义方解，利用现代药理研究及临床应用等方面分析其治疗胃脘痛的理论依据。

关键词：疏肝和胃汤；配伍分析；药理作用

凌湘力是国家中医药管理局第一批优秀中医药专家，全国首批中医师承博士后研究导师，全国第三批名老中医药名专家，尤善医治脾胃病，对医治胃脘痛亦有独到见解。凌老主张中医从肝论治胃脘痛，由此立方疏肝和胃汤，经多年临床验证，疗效显著。笔者有幸侍诊其侧，收获颇丰，以下粗浅介绍凌老临床经验方疏肝和胃汤，以飨读者。

1疏肝和胃汤组方遣药之病因病机

疏肝和胃汤由柴胡疏肝散加减化裁而成，然柴胡疏肝散源于四逆散。四逆散出自中医名家临床辨证论治巨著《伤寒论》，系梳理肝脾，调畅气机的基础方，临床应用广泛，常用于治胃脘痛。《伤寒论》论述：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足厥冷是也”，因而可知四逆散言其人有了四逆一症，并不只是寒厥、热厥，而是阳气郁于里，不能达于四肢，气郁致厥耳。四逆散既能疏通肝胆之血脉，亦可调和胃家中气，还有清热之效。《伤寒大白》明确四逆散调和肝脾之功。胃脘痛证，多责之于食滞、寒邪、气不顺。然而食滞、寒邪，皆关乎于气，盖食停则气滞，寒留则气凝。若五脏内动，泪以七情，脏气痞结，聚于中，气血相搏，则发为疼痛。《玉机微义》指出，胃脘痛发病机理为气机升降失调，气血搏结，不通则痛。正如张景岳言：“所以病之生也，不离乎气；而医之治病也，亦不离乎气”。张景岳《景岳全书》中言：“治痛之要……皆当以理气为主”；《石室秘录》更提出：“诸痛治肝”；朱丹溪《格致余论·阳有余阴不足论》中言“司疏泄者肝也”。故治疗胃脘痛可予四逆散疏肝理脾，调畅气机。

凌老指出，胃脘痛发病机理主要为脏腑气机升降运行功能失调，不通则痛。脾胃居中焦亦为左右人体脏腑气机升降之第一要枢，肝畅达全身气机，且肝脾在生理、病理上关系密切。柴胡疏肝散是由四逆散原方枳壳易枳实，枳壳性缓，长于行气宽中除胀，避免枳实破气伤正；川芎性味为辛、温，活血行气且为血中气药；再加枳壳、香附等行气药与川芎相辅相成，辛散行气之药效更显著，取其“辛散开郁”之意[1～6]。《内经》言：“木郁达之”，方中重用柴胡，意在畅达肝气以疏通郁结。《血证论》记载有白芍“益荣血以养肝”，故取白芍可以养血柔肝，且柴胡与芍药相配不致升散过度而损伤肝阴。香附快气疏郁、枳壳理气宽中以散脾胃气滞，两药相伍增强了健脾行气、疏肝解郁之效。活血行气止痛之川芎，血中气药，助柴胡调达肝气。芍药与枳壳配合调和气血，升阳疏肝；枳壳配柴胡升降相因，恰合枢机之道。白芍滋阴血柔肝缓急，甘草滋阴补益脾气，缓急止痛，两者相伍为用，即为止痛所用良方之芍药甘草汤，酸甘化肝肾之阴，调和肝脾，滋阴养血，缓急止痛。凌老取柴胡疏肝散为疏肝理气的基础方， 遵守三因制宜原则，贵州地区气候湿热，当地人多喜食辛辣、好饮酒，灵活加用清热利湿之品，立方疏肝和胃汤。

2组方加减药物之思路

2.1 元胡

元胡，又被称为延胡索，其性味为微辛、苦、温，归入心肝脾经，活血、止痛、理气。凌老指出，胃病早期临床症状表现在气滞，气滞积聚日久，以气机阻滞或血瘀于脏腑脉络，故久病胃痛多气虚兼瘀滞，临证勿忘活血化瘀。《炮炙论》中有言：“胃脘气血瘀滞致疼痛欲作死，急以温酒汤调服延胡索末，痛者遂止。”《本草纲目》记载延胡索“行血中气滞，气中血滞，故专治一身上下诸痛”，既能行气止痛，又有理气和活血行气之功，选一药而多用。现代药理学研究报道，延胡索具有强大的镇痛效果，甚至有报道称其镇痛效果可达吗啡的40%[7]。

2.2 茵陈

茵陈，归属脾胃肝胆经，功善清利胃肠中湿热、利胆退黄。胃脘痛的基本病机是气机失调，然枢机不利致脾失健运，水湿停滞，病久易化热，故取茵陈推陈出新、清利湿热、利胆之效。治疗湿证体现了肝胃（脾）同治的思想，且肝胆互为表里，疏肝不忘利胆。现代药理显示，茵陈及其化学成分主要通过加强胆囊收缩功能、促进胆汁、胆红素和胆汁酸排泄与分泌，发挥利胆作用[8]。

2.3 金钱草

胃腑属于阳明燥土，脾脏亦属于太阴湿土。肝木失疏泄，脾土失健运，湿邪最容易蕴困于脾胃。治疗湿热之病，宜清热宜利尿，热去者湿亦得去者也，如《医学正传》中所称“治湿不利小便，非其治也”。而柴胡疏肝散主攻疏肝理气，弱于清利湿热。金钱草甘淡利尿，微寒清热，故取其清热、祛湿、利尿的功效。何贵坤等[9]研究表明，金钱草正丁醇萃取物或通过促进胆汁排泄，从而发挥保肝利胆的作用。

2.4 黄芩

少阳枢机不畅、胆气不舒致肝疏泄不利，肝气乘脾，则表现为腹痛、运化失常则纳少。黄芩则谓其苦寒，善清少阳之邪热，以防其气郁日久而化火劫伤阴之弊。而《药性论》则谓其苦黄芩“治肠胃不利”也，《名医别录》言其“疗痰热，胃中热，消谷，利小肠”也。幽门螺杆菌感染与慢性胃炎、消化不良、消化性溃疡，甚至胃恶性肿瘤等胃肠道疾病的发展密切相关。药理学研究发现，黄芩有效成分黄芩苷具有广谱高效抗菌作用，能抑杀幽门螺杆菌[10]。

2.5 炒麦芽、炒谷芽

炒麦芽，性甘平，归入脾胃肝经，健脾消食，回乳消胀，疏肝解郁。炒谷芽，性甘温，归脾胃经，消食和中，健脾开胃，《本草纲目》记载 “消导米面诸果食积”。炒麦芽与炒谷芽两者相须为用，能显著增强健脾开胃消胀之疗效。现代药理研究证实，炒二芽中均含多种消化酶，有促进胃酸、胃蛋白酶的分泌的作用[11]。

3疏肝和胃汤的方解

全方基本由柴胡、茵陈、香附、金钱草、白芍、黄芩、枳壳、川芎、元胡、炒麦芽、炒谷芽、甘草组成，共奏疏肝理气、活血止痛、健脾醒胃、清热祛湿利胆等效，常用于胃脘痛的治疗。方中君以柴胡，疏肝解郁理气。臣以香附、川芎、元胡，以及清利之茵陈、金钱草、黄芩。其中，香附疏肝快气开郁，川芎活血行气，两者助柴胡条达肝气；元胡既能活血行气，又能散瘀止痛；解表之柴胡与清利之黄芩辛凉相配祛除邪热，内外调和、升降自如、枢机得利；茵陈善清利脾胃肝胆之湿热，金钱草能清肝胆之湿热、利胆退黄，两者相伍可加强清利湿热、清肝利胆之效；白芍、甘草柔筋止痛，枳壳加强理气行滞，与柴胡升降相配，可调畅气机。炒麦芽、炒谷芽健脾开胃，均为佐药。甘草调和诸药。

4医案举隅

患者杨某，女，37岁，长期生活于贵州，反复上腹部疼痛3年多，2021年3月4日因病情加重就诊于凌老处。病史：患者3年前出现胃脘部隐痛，胀满或疼痛不适，嗳气后则自觉缓解，每因饮食或情志变化导致病情复发加重，未经系统治疗。近4个月以来，患者因更换工作后诸事不顺，感胃脘部隐痛明显，伴反酸、呃逆、嗳气等症频作，情绪十分低落、易怒，口干及口苦。就诊于当地医院无痛胃镜检查示：慢性非萎缩性胃炎伴有轻度胆汁反流。经口服PPI类抑酸止痛及中药治疗后效果不显著。刻下：胃脘部常胀痛，每遇忧思恼怒之时则尤为明显，伴上腹部灼热反酸，呃逆、嗳气、矢气频作；矢气、嗳气缓解后，食欲欠佳，稍多食则症状加重；口苦口干，心烦易怒，大便不易成形，小便可；病来精神纳眠差，近期体重未见明显增减。诊查：舌红、苔黄腻，脉弦数。心肺无特殊，上腹部剑突下轻压痛，余未见异常。西医诊断：慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流。中医诊断：胃脘痛（肝胃不和证）。治法：疏肝和胃、清热利湿止痛。方予凌老疏肝和胃汤化裁，药用柴胡10 g，香附10 g，金钱草10 g，白芍20 g，茵陈10 g，枳壳15 g，川芎15 g，郁金10 g，黄芩10 g，元胡15 g，炒二芽各15 g，甘草6 g。共6剂，日煎服1剂。

2021年3月11日二诊，患者感服药后胃脘胀痛、反酸稍微减轻，仍略感口干、口苦，偶而呃逆、嗳气、矢气，食欲稍欠佳，心烦易怒，大便稀不成形，小便可。诊查：舌体淡红、苔薄黄，脉弦数。原方去黄芩、金钱草、郁金，防止苦寒太过；加蒲公英15 g，芦根30 g、香橼15 g，佛手15g，浙贝母12 g，煅瓦楞子30 g，炒白术15 g，山药15 g，山楂19 g。水煎服，日1剂，分3次温服，共14剂。

2021年3月25日三诊，连续服药14剂后，患者诉胃脘胀痛不显，反酸消失，口干、口苦明显好转，饮食尚可，呃逆、嗳气、矢气少发，面露喜色。原方去浙贝母、煅瓦楞子，加白芨粉15 g，后隔日服1剂，调治半年，症状均消失。

5按语

本例属慢性胃脘痛的典型案例，青年女性患者工作压力大，烦躁易怒，然情志不疏往往是导致胃脘痛最常见的致病因素。流行病学调查分析显示，情志因素易引发女性、脑力劳动者胃脘痛。患者长期胃脘隐痛，嗳气、矢气则舒，餐后及情志不畅时亦有所加重，结合舌苔脉象，辨证则当属于肝胃不和之证。情志不遂，肝气若横逆则犯胃，胃气则郁滞，气郁者日久必化火，肝性失于柔，治疗更当特别重视疏肝理气、清热利湿止痛。凌老认为，当从肝论治胃脘痛，疏肝为第一要务，故选用疏肝和胃汤加减化裁。患者症状已经基本缓解时，加用健脾消食养胃炒白术、山药、山楂等，香橼、佛手相须为用，疏肝理气而不伤阴，浙贝母、煅瓦楞子制酸止痛，肝脾胃同治，气血同调方能标本兼治。

参考文献

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