提壶揭盖法治疗便秘探讨

摘要：提壶揭盖法是传统医学的治法之一，通过提升或宣发肺气来达到利小便的功效。朱丹溪首创后，经后世多人临床实践，现已运用于多种疾病的治疗，如癃闭、水肿、便秘等。本文主要叙述提壶揭盖法在治疗便秘方面的历史渊源及实际运用。

关键词：提壶揭盖；便秘；肺主气；表里关系

1“提壶揭盖”法阐义

提壶揭盖为古人发现的一种气压差现象，本义指茶壶盛满时，壶内处于负压状态，由于空气压力的作用，很难将水倒出。此时若打开壶盖，使得空气进入，气压处于平衡状态，茶壶内的水在重力作用下自然流出。此法由朱丹溪首创，并用来医治癃闭。《素问》有云：“肺者，相傅之官，治节出焉……膀胱者，州都之官……气化则能出矣。”肺的功能为主气，主一身之气，主宣发肃降，居于上焦，以其宣发肃降之能参与水液输布排泄，故乃水之上源是也；膀胱位居于下焦，因其贮存与排泄尿液之功，故乃为水之下源。其中，膀胱正常排泄尿液，需要“气化”的作用。《丹溪心法》中记载：“肺为上焦，而膀胱为下焦……必上窍通而下窍之水出焉。”若肺气郁闭，宣降失司，气化不利，则膀胱功能障碍，导致小便癃闭，所以从中医角度寄意此法为通过升提气机或宣肺以达利小便之效，是为“提壶揭盖”法。

2“提壶揭盖”法在便秘方面的运用

便秘是由于大肠传导功能失司，食物残渣在肠道内秘结，以致两次排便时间延长。即使不延长，然粪质硬结难解；或粪质虽软，但欲便意而不能便的病症[1]。古称为“不更衣”“脾约”“大便燥结”等[2]。《素问》中记载：“大肠者，传道之官，变化出焉。”便秘的发生在于大肠的传导失司，而大肠的传导功能与肺之宣降、脾之运化、肾之气化、肝之疏泄以及周身气机运行不畅休戚相关。肺虽为华盖，然揭盖所指非仅限制于“肺之盖”，广义可指气机不利之“闭盖”[3]，故提壶揭盖法所治的便秘是因气机运行不畅所致的便秘。《中西医汇通医经精义》云：“理大便必须调肺气也”[4]。气闭便秘可加桔梗、杏仁配伍，以宣上而达泄下之效。《伤寒论》中第148条指出“伤寒，表证仍在……大便硬，阳微结，服小柴胡汤后，上焦得通，津液得下……则表里诸证皆除。”清代陈士铎在《石室秘录·大便闭结》中有曰：“大便闭结者……谁知是肺气燥乎？”说明肺气燥可使肠燥，故而燥屎内结以致便秘。陈泽霖的《名医特色经验精华》中说道，大肠正常传导功能需要相傅之官肺的主宣降、将军之官肝的主疏泄以及作强之官肾的主开阖。故而陈老在用药上常以杏仁、紫菀配伍，以宣降而导大肠。东汉张仲景《伤寒论》在麻子仁丸的运用中，称此证为“脾约”，方中配伍杏仁，一效润燥通便，二效宣降肺气。清代吴瑭《温病条辨》一书认为：“下不通，喘促不宁，大便闭结，肺气不降，宣白承气汤主之。”其中杏仁、瓜蒌皮宣降上焦并兼清下焦泄热之力。《世医得效方》一书中的五仁丸以杏仁为君，宣降肺气、润燥通便合而通利肠腑。明代张介宾《景岳全书》中济川煎中取升麻轻宣升阳，泽泻甘淡而泻小便，颇有寄降于升之意，相反相因，相反相成，气机得畅，以助通便。

3提壶揭盖法在便秘方面的基础理论探讨

3.1 肺主气

“提壶揭盖法”实质上是肺主气、通调水道功能在气机升降出入上的体现，表现为肺在大肠、膀胱等脏腑中维持“泵”的作用。《素问·六微旨大论》指出：“非出入无以生长壮老；非升降则无以生长化收藏。”说明人体想要顺应自然，维持阴阳平衡状态，气必须要处于升降出入的运动状态。如若气机运行不畅，气化功能失司，则诸窍不利，百病由生。肺主气，统摄一身之气，居上焦，为五脏六腑之华盖，盖能灌输，给各个脏腑输注精气。气乃为阳，阳气盛则诸脏茂，故有诸脏精气之盛衰皆可为肺之所主的说法。肺气得以开发，则周身气机方能畅行[5]。《症因脉治·大便秘结论》一书认为：“气壅大肠，大便乃结……肺气不达，大肠不得传道，大便结矣。”《杂病源流犀烛·大便秘结源流》提及：“肺气不下大肠，诸气道路因以闭塞……此由气失升降。”说明肺气失宣，不能下达肠腑，导致肠道气机壅滞，从而引发大便秘结。

3.2 肺与大肠互为表里关系

五脏以藏精为主，六腑以泻实为主。两者之间存在表里相合的关系，维持阴平阳秘状态，使得人体得以进行正常的生理活动。肺为脏，大肠属六腑；经络学中肺属手太阴，大肠属手阳明。因此，肺与大肠互为表里经脉。《灵枢·本输》认为“肺合大肠”，这便是肺与大肠相表里的理论渊源。肺与大肠相表里，在气机升降上，两者升中有降，降中有升。肺与大肠生理上相互协作，病理上相互影响，因此只要一方的功能失司，另一方就会随之病变。《素问·咳论》有云：“肺咳不已，大肠受之……咳而遗矢”；《灵枢·四时气》书中另有云：“腹中常鸣，为腹中邪气聚集于胸，以致喘而不能久立，病大肠矣。”肺位居于上焦，有相傅之官说法，有宣降、调水道之功；大肠位居于下焦，上连小肠、下接魄门，可传导糟粕。肺与大肠在生理上是互为根本，相辅相成的，具体表现为肺气宣降功能正常，大肠得受传导之令，故俯实自降、肠腑自通；反之肠腑得通，肺气由此得肃降。

《伤寒论》中六经辨证部分有云：“太阳主表……肺合于皮毛”，张仲景另说“阳明病，胃家实。”“胃家”二字张仲景认为是胃肠，从脏腑角度论阴阳表里的话，太阳病变部位在肺卫，即是肺卫之病；阳明病病变部位在胃肠，即是胃肠阳明之病。由此可见，如若肺与大肠病变的话，主要体现在太阳、阳明二病之中。《伤寒论》曰：“太阳阳明合病，喘而胸满者……麻黄汤。”这里所说的合病，就是既有太阳表证，又有阳明里病证。其中，肺表之闭证乃是病机关键。

中医辨证讲究治病求本，阳明腑气不通之源在于卫表郁闭，肺肃降功能失司。纵使此病属实存在阳明里证，也不可枉然使用下法，而应求本使用辛宣之法。肺脏与大肠表里相司，其各所属经脉也相互络属。假若肺气宣降失司，大肠未得肃降之令，则肠腑无依通降，即发之腹胀、便秘等临床见症。《秘传证治要诀及类方·大便秘》一书中概述：“风秘病，是由于风邪搏于肺脏，进而下传于大肠，故见大肠传化失司。”该类便秘古称“风秘”，今概为“气秘”。唐容川在其《医宗精义·脏腑之官》一书中有言：“大肠之所以是传导者之官，是因为大肠是肺之相腑。肺气传达其肃降之令，方能传导。”概可言肺令使降，令达则气畅，故肺令可益于肠腑糟粕的传导。唐容川再有言：“肺气令传输于大肠，调津液，主制节，制节不息安……大便调。”津液以肺气通降为道，下沉至大肠，濡润大肠以利于传导糟粕，新加黄龙汤妙用之增水行舟亦是此理。肠失通降，反之可上及于肺于，典型代表著作有《伤寒论》大承气汤条约中概言：“小便不利，大便时难时易，时有微热，兼见喘冒不得卧，因其内有燥屎，治疗可予大承气汤。”本证关键在于腑实之大便不利，而非肺气郁闭之喘冒。阳明燥热与糟粕互结，燥屎已成，则大便必难。燥热伤津，则可见小便少，燥屎内结于肠腑，必致大肠腑气不降；而大肠腑气通降不及，肺气不得以常宣降，因而喘促不已，证实了肠腑之气不畅，亦碍及肺脏之气。

4病案举例

病案：赵某，女，56岁，2021年11月14日初诊，主诉咳嗽、咳痰6年多，加重伴大便难解1周。患者既往有慢性支气管炎、长期便秘病史。1周前因天气突变受凉后感咳嗽、咳痰加剧，咳白色泡沫样痰，量多不易咳出，伴有腹部胀满，偶有矢气，3～4 d排便一次，自感排便时间较前明显延长，自行口服“番泻叶”后稍有缓解。刻下症见：咳嗽，咳声洪亮，喉中痰鸣；晨起微恶风寒，鼻流少量清涕；腹部胀闷不适，且食后加剧。触诊腹部饱满，舌淡、苔白腻，脉弦滑。辨证为肺气郁闭，以致大便实也。方以香苏散加减。处方：紫苏叶15 g，香附15 g，桔梗15 g，陈皮12 g，法半夏12 g，炙甘草6 g，杏仁15 g，火麻仁15 g，厚朴15 g，谷芽12 g，麦芽12 g。水煎服，6付。11月20日复诊，自诉服药后第二天大便遂解，现大便可日解，质地稍硬，欠畅，咳痰量较前明显减少，质清，偶有咳嗽，以夜间为主，影响睡眠。于前方基础上加减处方：百合15 g，百部15 g，紫菀15 g，款冬花15 g，紫苏叶15 g，陈皮12 g，法半夏12 g，郁李仁12 g，炙甘草6 g。水煎服，3剂。后电话随访，患者告知诸症悉愈。

按语：家师在“提壶揭盖法”的运用上注重理中焦之气，体现了对三焦气机的疏通，参鉴于《温病条辨》的三仁汤方义，宣上、畅中、渗下之意。宣上是为肺气找出路，气行则卫气驭于表；畅中是为调气机，气机顺则诸脏腑通；借鉴渗下以此为泻下，通大便以通气机之说。该患者以咳嗽、咳痰兼大便难解为主症，家师初诊辨证是为因天气突变受凉后感染风寒邪气，以致郁闭肺卫，上闭下堵，大便不下，故方药以解表止咳化痰药物为君，臣以润肠通便药为辅，佐理气宽胸药物，使添顾护脾气，以防诸药太过温燥，是为“提壶揭盖法”之现代妙用。肺为贮痰之器，方中紫苏为解表行气，桔梗可宣肺祛痰，颇有揭华掀盖之意；脾为生痰之源，痰多脾必受损，陈皮、法半夏皆为化痰健脾理气之要药；肝主调节，故再添香附、厚朴行气宽中解郁，为畅中焦之意；久秘患者多以肠燥津亏，杏仁、火麻仁以子入药，为润肠通便常用组合，与番泻叶直下有异，且杏仁泻下亦可宣上；防诸药过于温燥，使以谷芽、麦芽及炙甘草顾护脾胃，以提正气，体现家师对脾胃疾病的攻邪扶正相兼顾，可谓顾全后天之本以为先。二诊患者下焦症状好转，临症以上焦为主，见夜间咳嗽，碍之于眠，初诊便秘症状改善，二诊临症表现仍有阴虚津亏以致肠燥便硬之象，加之阴虚则易生火，虚火旺则扰心神，以致难以入眠。家师改通下之药为郁李仁，加之百合滋阴清虚热，此可助入眠兼可润下以通便，可谓一举两得；加以百部、紫菀、款冬花以润肺止咳、下气肃肺，意在久病不可重用祛外邪之药，重在滋阴以养肺；保留行中焦气机之药物，复用陈皮、半夏、紫苏叶宽胸行气化痰，气行则肝顺，肝顺则治节达，体现了肝气郁结亦可影响脾胃疾病之说。二诊以久病重在扶正，顾及该患者基础疾病为先，体现了辨证分析、证症结合，后患者诸证痊愈。

5小结

综上医案不难得出，家师在运用“提壶揭盖”法的同时，常常与其他用法相联系，如三焦气机的疏通，宣上、畅中、泻下的灵活运用，注重先后天之本的重要性以及疾病初愈的后期药物调理所兼顾方向需根据临床运用辨证分析。

参考文献

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[2] 甘雨龙，黄德铨，苏化.探讨提壶揭盖法治疗便秘的理论基础[J].世界中西医结合杂志，2018，13（3）：424-427.

[3] 李俊哲.“提壶揭盖”治法识真[J].辽宁中医药大学学报，2008（10）：39-40.

[4] 唐宗海.中西医汇通医经精义[M].北京：学苑出版社，2012：30

[5] 高卉，王耀光.提壶揭盖法治疗便秘验案1则[J]．环球中医药，2014，7（11）：873-874.