1例大疱性表皮坏死松解型药疹患者的护理

摘要：大疱性表皮坏死松解症为临床常见的一种严重皮肤-黏膜反应，多数患者因药物而患病，水疱及松解表皮泛发性为特征，伴多器官功能衰竭综合征等并发症，死亡风险较高；若病情加重，则对日常生活有影响。合理用药对控制病情有积极作用，但治疗期间仍需配合对症护理利于促进疾病恢复。主要提出1例大疱性表皮坏死松解型药疹患者的护理，为控制病情提供参考。

关键词：大疱性表皮坏死；松解型药疹；护理；临床价值

大疱性表皮坏死松解症与药物、机体遗传背景有关，抗惊厥、抗抑郁、磺胺类、非甾体抗炎为外源性药物，靶向药、抗感染药在临床很常见，且多态性人类白细胞抗原（HLA）与机体遗传有关，具体呈表皮角质广泛、细胞凋亡及坏死表现，期间T细胞介导药物引起的细胞毒性[1]。目前认为，主要组织相容性复合体（MHC）I类分子将药物向CD8+T淋巴细胞提呈，激活并增殖皮肤内T细胞，引起角质使细胞凋亡，若疾病持续进展则影响日常生活，故给予对症治疗可稳定病情、提高生活质量，但治疗时受多因素，部分人群依从性较差，影响治疗进展，故积极配合护理措施很重要，可获得良好效果[2]。基于上述背景，以2020年4月7日医院收治的1例大疱性表皮坏死松解型药疹患者为例，探讨优质护理的干预效果。

1病例介绍

简要病史：患者吴亚秀，男，60岁，因“皮疹4天，发热半天”，于2022年3月11日呼叫120救护车送来医院急诊就诊，皮肤科会诊，初步为大疱性表皮坏死松解型药疹，考虑病情较重，收入ICU二区监护治疗。诊断：大疱性表皮坏死松解型药疹；脓毒血症（？）；冠心病PCI术后；前列腺肿瘤；双下肺炎。患者神志清，诉全身创面疼痛，无发热。体查：T：36.9℃，P：92次/分，BP：118/51 mmHg。呼吸音粗，闻及湿罗音。心率92次/min，律齐，病理性杂音无。腹平软，压痛及反跳痛不明显，未及肝脾肋，正常肠鸣音。皮肤创面分布于全身多处，以后背部明显，较多渗液，全身见有大小不等水泡形成，部分表皮脱落，基底潮红，触之软，触痛，肢端温暖。双下肢无水肿。

现病史：患者于4 d前服用“银花泌炎灵片、醋酸阿比特龙片、碳酸钙D3颗粒、头孢地尼胶囊、醋酸泼尼松片”后开始出现皮疹，初为全身散在红色皮疹，伴有剧烈瘙痒不适，无皮肤局部疼痛、发热；2 d前症状进行性加重，出现全身散在水疱，水疱破溃后可出现皮肤脱落，破溃处有剧烈疼痛感，伴有口唇皮肤出现糜烂、渗血，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷胸痛、心悸，无咳嗽咳痰、咯血等不适，曾前往当地医院就诊，具体诊治不详，病情未见好转。入院当日患者出现发热，体温不详，为求进一步诊治，遂呼叫120救护车送来医院急诊就诊，初步“大疱性表皮坏死松解型药疹”，建议收入ICU予以免疫球蛋白、激素治疗，并请烧伤科会诊。急诊考虑病情较重，拟“大疱性表皮坏死松解型药疹”收入医科监护治疗。发病以来，精神、食欲不良，正常大小便，近期体重无改变；

既往史：2022年1月8～14日，因“腰痛伴双下肢乏力、大小便异常4天”于骨科一区住院治疗，出院诊断为：双下肢乏力及大小便异常查因；胸4椎体病理性骨折；多发椎体病变：骨转移瘤（？）；冠状动脉性心脏病；冠状动脉支架植入后状态；双肺炎症；心功能不全。1年前因“前列腺癌”于广州军区总医院多次就诊，未行手术治疗，具体诊疗不限，出院后规律服用“银花泌炎灵片、醋酸阿比特龙片、碳酸钙D3颗粒、头孢地尼胶囊、醋酸泼尼松片”；2013年、2021年因“冠心病”在医院行冠脉支架植入术，术后口服“阿司匹林、氯吡格雷”；肝炎、结核病史否认，高血压、糖尿病等慢病史否认、预防接种史不详，外伤，否认输血史，否认药物、食物及接触过敏史，无家族病史。

2护理经过

2.1 护理问题

（1）有感染的危险：与大面积表皮剥脱有关；（2）皮肤完整性受损： 与大面积表皮剥脱有关；（3）体液不足：与大面积表皮剥脱，渗液多有关；（4）营养失调：低于机体需要量：与摄入不足，机体消耗增加有关；（5）疼痛：与大面积表皮剥脱有关；（6）焦虑：与担忧疾病转归有关。

2.2 护理措施

2.2.1 针对感染护理

安置患者单间隔离治疗，限制人员进入单间。控制湿度为50%～60%，温度保持在25℃～28℃。使用骨科支被架+棉被保暖。按保护性隔离病人进行护理，护士、造口师接触病人前洗手、穿隔离衣。造口师换药时选用常温无菌注射用水、生理盐水对表皮剥脱处进行清洁。可分离表皮出，原位停留已松解表皮，保护真皮层；水疱明显部位，及时抽出疱液；局部清创处理已坏死表皮。表皮剥脱处外用银离子抗菌敷料。床单、被套送供应室消毒，创面处予无菌纱布垫覆盖，及时更换渗液多的无菌纱布垫。更换纱布垫时，观察表皮剥脱处渗液的颜色，及时使用糖皮质激素、球蛋白冲击治疗。使用抗生素抗感染时，遵医嘱按时使用抗生素，关注患者感染指标：体温、降钙素原、白细胞、中性粒细胞、淋巴细胞等。规范留取皮肤分泌物：合理取材并完成培养细菌和真菌，脱屑或结痂皮损处注意[3]。护理评价：患者体温37.6℃，创面见表皮生长，感染指标较前升高：白细胞12.34×109/L，PCT 1.46。

2.2.2 针对皮肤完整性受损护理

常规护理：患者皮肤创面约90%，直接盖棉被会不透气，因此借用骨科支架悬空棉被，达到透气目的。皮肤清洗：造口师换药时选用常温无菌注射用水、生理盐水对表皮剥脱处进行清洁。水疱处理：无松动脱落的大疱表皮、无须疱皮去除，在原处保留，发挥生物敷料目的，对已脱落、坏死并成堆贴附在移除堆附在创面已脱落、坏死表皮，难以移除切勿强行撕脱，可使用灭菌剪刀剪掉。无须特殊处理小水疱及渗液少水疱，完整保存疱壁，自然吸收。若大水疱直径＞2 cm、充满液体，清洁消毒后，对疱液穿刺抽吸，完成后培养细菌及真菌，覆盖非黏性敷料保护。

皮肤剥脱处护理：对于胸前区、四肢等剥脱部位，棘突暴露疗法，使用烧伤治疗仪持续照射，干燥皮损处皮肤。护士每2小时调整烧伤治疗仪位置，评估治疗仪温度，防止烫伤；协助并督促患者侧卧位，使背部皮肤也能暴露；定期外喷表皮生长因子，促进表皮生长。眼部分泌物用生理盐水冲洗或棉签清洗，眼部用药使用妥布霉素滴眼液；若无法闭合眼睛，双眼覆盖凡士林油纱；限制眼球活动，冲洗次数增加，指导内外展眼球、上下视锻炼。

手足部护理：病人手指、足趾破损时，可用无菌油纱条将每个手指、足趾分开， 防止粘连。

疼痛护理：换药时患者主诉疼痛，合理控制疼痛。在给予该患者换药前，予静注丙泊酚镇静，加大镇痛药物的泵注速度。有文献研究，换药前可喷洒适量利多卡因进行表面麻醉[4～6]。

护理评价：患者全身胸前区、四肢创面可见表皮生长，骶尾部皮肤见瘀红。

2.2.3 针对体液不足护理

因大面积松解表皮、糜烂，引起丢失体液，经口减少摄入量减少，SJS/TEN者及时补液，避免低灌注外周组织器官[7]。可分离表皮处，原位停留已松解表皮，对真皮层保护、避免丢失体液[8～9]。松解表皮体表面积决定补液量，其标准比烧伤补液量略低，补液过度引起肺部、皮肤及胃肠道水肿。参照烧伤者补液标准[10]，入院前3 d，SJS/TEN者以2～4 ml/kg为每1%表皮松解体表面积补液量。静脉插管在未受累皮肤，经外周或中央静脉置管，间隔48h更换1次管道。密切监测液体的出入量，以尿量、其他终末测量值为基点补液，酌情调整，给予对症液体管理。尽早完成营养支持，维持代谢平衡，减少流失蛋白并愈合。对皮肤弹性、皮温，末梢循环未累及处观察；关注患者酸碱平衡、电解质等指标，如pH、乳酸、钾离子、钠离子等。护理评价：患者全身胸前区、四肢创面可见表皮生长，渗液明显减少，背部皮肤仍见较多渗液。

2.2.4 针对营养失调护理

较肠外营养，肠内营养高，避免形成溃疡或迁移消化道细菌。SJS/TEN早期，20～25 kcal/（kg.d）能量为最少量，代谢合成时提供能量25～30 kcal/（kg.d）。急性期对口腔情况观察，白凡士林软膏涂抹于唇部，间隔2 h涂1次；黏膜溃烂面用黏膜的漱口水作保护，3次/d；每天用温盐水清洁口腔，唇部和口腔内痂皮及时去除，避免纤维化瘢痕。鼓励患者经口进食，如患者伴口腔黏膜炎无法正常进食时，应尽早留置胃管鼻饲[11]。护理评价：24 h入量3902 ml（口服600 ml），出量1800 ml。复查总蛋白49.3 g/L，白蛋白30.0 g/L，均较前上升，球蛋白19.3 g/L较前下降。

2.2.5 针对疼痛护理

采用客观疼痛评估工具（目前采用数字评分法）评价疼痛程度，1次/d。痛感轻，给予解热镇痛药（对乙酰氨基酚），减轻不适；中重度疼痛，提供肠内给药、自控镇痛（PCA）方式，阿片类制剂规律使用（如吗啡或芬太尼）。以4 h为基础，每次用药前评估疼痛程度。翻身、换药、更换衣服时，将镇痛药物剂量额外增加[12～13]。护理评价：患者夜间可间断入睡，休息时疼痛评分1～2分；翻身、换药疼痛评分6～8分。

2.2.6 针对焦虑护理

向患者解释疾病的病因，多方（如病人、亲戚、医生、药剂师）收集发疹前2个月所有用药（包括OTC制剂）信息。确定诱发SJS/TEN药，并告知患者。关注患者主诉，做好疼痛管理，换药、翻身等操作前，告知患者，增加镇痛药物剂量，充分镇痛以减轻患者疼痛感，增进舒适度。针对患者源疾病做好疾病宣教，必要时可以请肿瘤科护士指导前列腺肿瘤患者的疾病宣教，增加患者治疗信心。护理评价：患者焦虑加重，对翻身、换药有抵触[14～15]。

中毒性表皮坏死松解症由于失去物理屏障，细菌及真菌感染影响患者，败血症最常见，建议加强皮肤护理，有效提高患者治愈率，为患者疾病恢复提供可靠保证、改善预后，促进患者早期回到社会，恢复症状日常生活，提高护理有效性、可靠性。

参考文献：

[1] 贺秋平，刘婷婷，王晓艳.儿童大疱性表皮松解坏死型药疹的护理分析[J].全科护理，2020，18（15）：1849-1852.

[2] 周敏，于晓晓.对乙酰氨基酚致中毒性表皮坏死松解症1例并文献复习[J].临床合理用药杂志，2021，14（16）：35-37.

[3] 刘寒波，刘英，李春鲜.大疱性表皮松解坏死型药疹9例护理体会[J].皮肤病与性病，2019，41（3）：427-429.

[4] 廖武萍.1例卡马西平所致大疱性表皮松解坏死型药疹的观察与护理体会[J].中国保健营养，2020，30（34）：356-357.

[5] 蒋瑶，孟玉倩.中毒性大疱表皮坏死松解型药疹患儿行简易创面负压封闭引流的护理[J].中华急危重症护理杂志，2020，1（6）：558-561.

[6] 唐琼，姚淑一，樊光蕾.聚维酮碘喷雾联合湿性敷料换药在大疱性表皮坏死松解型药疹创面管理中的应用[J].中国医疗美容，2020，10（3）：86-88.

[7] 魏群，侯玲.一例二巯基丙磺酸钠致大疱性表皮坏死松解型药疹患者的护理体会[J].中华劳动卫生职业病杂志，2018，36（8）：628-629.

[8] 张思，刘小扬，张建中等.继发呼吸道烟曲霉菌感染的中毒性表皮坏死松解型药疹1例[J].北京大学学报（医学版），2019，51（5）：977-980.

[9] 谷敏.改良大面积烧伤创面护理用于大疱性表皮松解坏死型药疹创面护理效果观察[J].实用临床护理学电子杂志，2018，3（30）：63.

[10] 王艺锦，崔彩娟.一例中毒性表皮坏死松解型药疹合并上消化道出血及压疮患者的护理[J].中国麻风皮肤病杂志，2018，34（8）：497-498.

[11] 熊雯丽，郝莉.1例肝癌患者使用免疫治疗后并发中毒性表皮坏死松解症的护理[J].当代护士（中旬刊），2022，29（5）：149-151.

[12] 黄朵，李兵发.薄型泡沫敷料在大面积表皮剥脱重症药疹病人中的应用效果[J].护理研究，2021，35（2）：349-351.

[14] 周敏，于晓晓.对乙酰氨基酚致中毒性表皮坏死松解症1例并文献复习[J].临床合理用药杂志，2021，14（16）：35-37，40.

[15] 张明慧，石海燕，孙晓丽.1例老年患者使用程序化死亡分子疗法并发中毒性表皮坏死松解症的护理[J].护理实践与研究，2020，17（10）：152-153.