腹直肌分离如何修复

小美生完孩子42 d来做产后检查，看着自己鼓鼓的肚子，愁眉苦脸地向医生诉说，在月子里并没有大吃大喝，体重也已经恢复到怀孕前，可为什么肚子还这么大？医生检查一番后告诉她，应该存在腹直肌分离，所以肚子看起来还是松松垮垮。

什么是腹直肌分离

腹直肌分离（DRA）是指两侧的腹直肌在腹白线位置发生分离。通常两侧腹直肌内侧边缘的间距 （IRD） 大于20mm 即提示存在 DRA。DRA 是妊娠期和分娩后常见的并发症，具有较高的发病率。成年女性DRA发生率约为28%。孕35周、产后42天、6个月及12个月时，DRA的发病率分别为100%、60%、45%和32%。虽然DRA 在产后有自然恢复的趋势，但仍有部分分离程度严重的患者改善不理想。

腹直肌分离的原因

（1）年龄：随着年龄的不断增长，皮肤、肌纤维、韧带的弹性均有所下降，肌肉的含量和密度亦出现下降。因此，高龄产妇更易发生DRA。

（2）体质指数（BMI）：包括孕前BMI、分娩前BMI、孕期体质量增加。BMI越高的孕产妇，体内含有脂肪越多，不仅表现在皮下脂肪层增厚，还体现在内脏脂肪堆积。双重因素增大了腹壁的张力，同时脂肪的增多通常伴随着肌肉的丢失。因为肥胖能够通过肿瘤坏死因子、生长激素和肌生成抑制蛋白改变机体相关代谢信号通路，引起肌肉代谢紊乱和萎缩。因此，肥胖的产妇具有更弱的腹壁肌层，也更易发生DRA。需提醒的是，孕妇在怀孕后，因为早孕反应，饮食行为会发生一定的改变，常常出现厌食、偏食的情况，导致BMI指数过低，出现腹部纤维组织、肌肉组织弹性不足，腹壁过于薄弱，也容易出现DRA。

（3）多产：产次≥2次称之为多产 ，会增加腹直肌的损伤风险。部分产妇在腹直肌分离还未完全恢复时，若短时间内再次妊娠，将会进一步加重原有的腹直肌分离程度。此外，经产妇的年龄较初产妇相对较大，在某种程度上也增加了产后腹直肌分离的患病风险。

（4）分娩方式：剖宫产时，需将产妇的腹直肌向两侧牵拉分开才能将胎儿取出，如果术后缝合不佳，会直接导致腹直肌分离。顺产时，机械性牵拉同样也会对腹直肌产生损伤。

（5）新生儿体重：新生儿体重越大，产后腹直肌分离的风险越高。妊娠晚期随着胎儿的生长发育，孕妇腹腔的压力逐渐增高，使腹直肌逐渐向两侧发生分离。所以，孕妇应于孕期合理饮食、适当运动，以控制胎儿体重。

（6）喂养方式：相关研究发现，纯母乳喂养者产后发生腹直肌分离的风险远低于混合喂养者。究其原因，一方面纯母乳喂养者催产素、催乳素水平均相对较高，有利于促进子宫恢复，加速恶露的排出，从而促进分离的腹直肌向腹白线处靠拢；另一方面，纯母乳喂养者心情相对愉悦，焦虑、抑郁水平较低，有利于产后更好地恢复。

如何发现腹直肌分离

（1）指测法：采取静息状态，平卧位，膝盖90°弯曲，双手放置于身体的两侧。医生站在产妇右侧，将右手四指竖直放置于产妇脐上4.5 cm处，嘱产妇呼气时做仰卧起坐，使头、肩抬离床面；同法测量脐部、 脐下4.5 cm处腹直肌分离程度，取分离的最大值。 参考 Van 等的分类方案，正常者分离程度为两指以内；轻度腹直肌分离为≥两指，不足三指；中度腹直肌分离为≥三指，不足四指；重度腹直肌分离为四指及以上。

（2）高频超声测量：目前被认为是DRA测量的金标准。采用脐部、脐上3 cm、脐下3 cm任一部位腹直肌间距＞2 cm定义为DRA。根据腹直肌间距的距离，可将DRA分为3度。腹直肌间距20～30 mm为轻度，30～50 mm者为中度，＞50 mm者为重度。

（3）CT检查：更多应用于合并腹部疝气的判断和腹直肌分离手术前的评估。

腹直肌分离的危害

虽然大部分腹直肌分离患者能在产后逐渐恢复，但仍有部分严重的患者恢复不理想，其危害表现在：（1）导致持续性腰背痛。腹直肌分离影响骨盆及脊柱的稳定性，影响腹部核心力量的产生和传递。（2）引起腹部的膨隆，影响产妇形体的恢复和美观。（3）腹壁疝。（4）盆底功能障碍性疾病。

腹直肌分离的治疗

目前对于 DRA 的治疗仍缺乏统一 意见，主要有以下几种：

运动疗法

（1）卷腹运动：通过激活腹直肌，以减小腹直肌内侧边缘的间距，弊端是该动作可能会增加腹内压，对松弛的腹壁肌肉产生不利影响。

（2）仰卧起坐与盆底收缩运动协同：虽可使腹直肌分离的间距增大，但在临床上广泛使用，对增加腹肌收缩力有一定疗效，可部分改善腹直肌分离。

（3）引导患者自主训练：包括腹式呼吸运动、仰卧抬腿、搭桥运动、跪姿收腹、跪姿伸腿、站姿收腹等，避免憋气和仰卧起坐，以防腹直肌分离加重。

物理电刺激

在腹部相应肌肉部位放置电极片，设置不同参数的电流及频率，促进肌肉细胞快速增殖，加快细胞因子和细胞外基质的分泌，提高腹部肌肉的兴奋性，增强肌肉被动收缩，强化肌群力量，唤醒肌肉本体感觉器，协调运动，达到恢复腹部肌力的目的。增加腹壁紧张度，促使骨盆和脊柱生理结构的恢复。改善腹壁血液循环，刺激胶原蛋白的生成，增加肌肉的厚度和强度。

中医手法按摩

遵循中医“通则不痛”的原则，以神阙穴为中心，行顺时针揉腹，放松肌肉。通过腹部手法按摩，打通经络，恢复经气、气血的运行，达到治疗目的。

手术治疗

手术在腹直肌分离的作用仍存在争议。大部分手术治疗的患者是因为腹部膨隆影响了美观，与腹直肌分离严重程度并无明显相关性。但在手术治疗前，应注意以下几点：

（1）有证据显示，核心力量训练对于腹直肌强度和功能的恢复是有效的。故对于要求行腹直肌分离手术的患者，一般需先进行6个月正规的核心力量训练。（2）对于合并腹部疝的患者，无论腹直肌分离的距离为多少，均建议手术。（3）严重的腹直肌分离（最大分离处＞5 cm）也是手术适应证。

手术的方式包括开腹手术和腹腔镜手术。其中，开腹手术可以去除多余的皮肤，有助于塑造腹壁的外观，但会留下长的切口疤痕，并且很难修复；腹腔镜手术的创伤小，固定补片方便，但不能去除多余的皮肤，术后会出现腹壁松弛。

进行腹直肌分离手术后，需注意以下几点：

（1）体位和活动：术后应尽量保持仰卧位，经历全身麻醉的患者可采用低卧位。术后患者需要持续使用腹部带保护腹壁，不仅可在一定程度上缓解紧张和疼痛，还有利于伤口的愈合。

（2）药物使用：若是修复伤口和穿刺孔有明显的疼痛，需要在医生的指导下合理使用止痛药。

（3）适度活动：术后早期活动有助恢复心肺功能和排便。

此外，术后应禁食至胃肠功能恢复。待肠胃功能恢复并且伴有排气情况后，可酌量喝水，吃液体食物，并逐步恢复正常饮食。