老年糖尿病患者社区家庭医生签约服务效果评价

摘要：目的 分析社区家庭医生签约服务在老年糖尿病患者中的应用效果。方法 选取2020年6月～2023年3月东莞市虎门镇社区卫生服务中心收治的59例糖尿病患者为研究对象，随机分为对照组和观察组。对照组予以常规随访护理，观察组予以社区家庭医生签约服务，比较两组糖代谢情况、身体质量指数（BMI）、血脂指标和自我管理水平。结果 干预后，观察组空腹血糖、餐后2 h血糖、HbAlc和BMI均显著低于对照组（P＜0.05）；干预后，观察组TC、TG、LDL-C均显著低于对照组，HDL-C显著高于对照组（P＜0.05）；干预后，观察组饮食控制、运动管理、遵医嘱用药、足部护理和血糖监测评分均显著高于对照组（P＜0.05）。结论 社区家庭医生签约服务在老年糖尿病患者中的应用效果显著，可提高患者的血糖、血脂水平控制效果，能在健康范围内降低患者BMI，强化患者自我管理能力。

关键词：老年糖尿病；家庭医生签约服务；餐后2 h血糖

作为一种慢性非传染性疾病，糖尿病对人们的生命与健康有较大的威胁，患者需长期接受治疗。主要发病机制为胰岛素直接或间接分泌不足，糖尿病患者往往存在糖类、脂类及蛋白的代谢紊乱和其他诸多慢性并发症[1]。近年来，我国不断加快推进分级诊疗制度，基层医疗机构是慢性疾病管理的主阵地，其中最具代表性的是社区[2～3]。调查发现，约80%的患者将社区卫生服务机构列为首选治疗机构[4]。本研究选取2020年6月～2023年3月间我卫生服务中心收治的59例糖尿病患者为研究对象，分析社区家庭医生签约服务在老年糖尿病患者中的应用效果。

1资料与方法

1.1 一般资料

选取2021年6月～2023年3月间我卫生服务中心收治的59例糖尿病患者为研究对象，随机分为对照组和观察组。对照组29例，其中男15例，女14例；年龄60～80岁，平均（72.4±73.57）岁；病程1～12年，平均（7.15±1.78）年。观察组30例，男15例，女15例；年龄62～78岁，平均（71.05±4.24）岁；病程1～10年，平均（7.26±1.69）年。两组一般资料比较无显著性差异（P＞0.05），具有可比性。

纳入标准：符合糖尿病诊断标准；年龄≥60岁；意识清楚；自愿签署知情同意书。排除标准：既往存在精神疾病史、痴呆史；合并严重心、肝、肾脏器疾病；合并恶性肿瘤；合并如糖尿病足、糖尿病视网膜病变等严重糖尿病并发症；研究期间退出。

1.2 方法

1.2.1 对照组予以常规随访护理

指导患者固定时间到社区卫生服务中心检查血糖。利用多种平台对患者开展随访护理，包括电话、微信等。对患者进行饮食、运动和用药等方面的科学指导。预防低血糖。

1.2.2 观察组予以社区家庭医生签约服务

（1）围绕患者所在社区，成立家庭医生签约团队：包括全科医生1名、公卫医生1名以及护理人员1名。团队成员均对自身职责予以明确。

（2）为患者建档：全方位收集病例资料，包括用药、基础疾病等；实行家庭医生预约挂号，提醒患者在规定时间内复诊。

（3）家庭医生团队每个季度至少到患者家中一次面对面随访：家庭医生与患者进行面对面的交流，留意患者的情绪、精神等状态。在了解患者饮食、运动情况后有针对性地对其实施护理干预，测量血糖，1次/月。

（4）健康宣教：家庭医生团队深入社区，广泛宣传糖尿病知识，为患者讲解糖尿病并发症的预防相关知识，发放健康知识手册，便于患者随时翻阅；设立家庭卫生服务微信群，促进患者之间相互进行沟通、交流，并在微信群内转发健康常识文章，便于患者学习相关知识。家庭医生可借助多种方式开展健康宣教，包括知识讲座、情景模拟、小组活动等，让患者通过参加活动学习养生知识，强化患者血糖控制意识。

（5）个性化护理计划：家庭医生团队进入患者家中，细致地了解患者病情、依从性等情况，之后为其制定相应的护理计划，科学指导饮食及运动。对于患者提出的问题耐心解答。评估后，为患者制定针对性的饮食护理计划，并以纸质形式发放给患者，要求其严格遵循食谱要求进食，严格控制糖类食物的摄入，逐渐地改变其不当饮食习惯。此外，建议患者适当开展运动，在社区内组建运动联体，以病友群的方式吸引患者参与各种趣味性运动锻炼项目。运动时间不超过30 min，采取社群打卡的方式激发患者参与热情。

（6）组建监督小组：开展随机抽查活动，搜集患者满意度及意见，邀请患者对每一组家庭医生团队打分。将评分结果联系起来召开研讨会议，会议上总结问题，并在各环节渗透持续性质量管理意识，进一步优化与调整家庭医生服务。

1.3 观察指标

（1）比较两组糖代谢情况和身体质量指数（BMI）：糖代谢指标包括空腹血糖、餐后2 h血糖和HbAlc（糖化血红蛋白的主要成分）。

（2）比较两组血脂指标：包括血清总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。指标越高患者血脂水平越高。

（3）比较两组自我管理水平：采用自我管理行为量表评判患者的自我管理能力水平，包括饮食控制、运动管理、遵医嘱用药、足部护理和血糖监测。得分越高患者自我管理水平越高。

1.4 统计学方法

数据处理采用SPSS 21.0统计学软件，计量资料以（±s）表示，采用ｔ检验；计数资料用比率表示，采用χ2检验，（P＜0.05）为差异具有统计学意义。

2结果

2.1 两组糖代谢指标和BMI比较

干预前，两组糖代谢指标、BMI比较无显著性差异（P＞0.05）；干预后，观察组空腹血糖、餐后2 h血糖、HbAlc和BMI均显著低于对照组（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组血脂指标比较

干预前，两组血脂指标比较无显著性差异（P＞0.05）；干预后，观察组TC、TG、LDL-C均显著低于对照组，观察组HDL-C显著高于对照组，两组血脂指标比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组自我管理水平比较

干预后，观察组饮食控制、运动管理、遵医嘱用药、足部护理和血糖监测评分均显著高于对照组（P＜0.05）。见表3。

3讨论

糖尿病的发病率较高，遗传、不规律饮食、肥胖、高血压、社会心理等均是糖尿病发病的相关因素，且老年群体多发。一旦机体血糖水平长时间处于异常升高状态，患者机体的各个系统就会受到影响，增加患者冠心病等心脑血管疾病的发生风险。因此，对糖尿病患者尽早进行诊断和干预。然而，大部分老年糖尿病患者对自身疾病认知不足，缺乏良好的治疗依从性，病情往往久治不愈，因此要对其加强护理干预[5～6]。

社区老年糖尿病患者的护理干预更为迫切。社区常规糖尿病的随访管理虽然能够起到一定效果，但存在很多问题，具体表现为缺少专门的医护人员为患者的日常生活行为提供科学指导和依从性的跟踪，且缺少对患者的全面、系统的健康教育[7]。近年来，随着医疗观念与医疗模式的改变，出现了社区家庭医生服务这一全新医疗卫生服务体系。社区家庭医生服务以患者的病情为基础，立足于糖尿病管理规范要求，为患者制定相应的干预计划，全方位指导患者的各项情况，包括运动、饮食、血糖监测、用药和定期复查等。同时，结合患者病情改善情况及时做出方案的调整，实现了循环评估和持续干预，大大提高了对老年糖尿病患者的干预力度[8]。本研究结果显示，干预后，观察组空腹血糖、餐后2 h血糖、HbAlc和BMI均显著低于对照组（P＜0.05）；干预后，观察组TC、TG、LDL-C均显著低于对照组，HDL-C显著高于对照组（P＜0.05）；干预后，观察组饮食控制、运动管理、遵医嘱用药、足部护理和血糖监测评分均显著高于对照组（P＜0.05）。

综上所述，社区家庭医生签约服务在老年糖尿病患者中的应用效果显著，可有效提高患者血糖、血脂控制效果，还能在健康范围内降低患者BMI，强化患者自我管理能力。

参考文献

[1] 常艺，杨静，徐超，等.家庭医生签约服务对提高社区糖尿病患者家庭管理水平的应用价值[J].慢性病学杂志，2022，23（7）：1050-1052.

[2] 于彩霞.基于家庭医生签约服务的社区老年2型糖尿病患者居家护理模式构建研究[J].医学食疗与健康，2022，20（16）：129-132.

[3] 黄彦涛.社区家庭医生签约服务对老年高血压合并2型糖尿病患者的临床效果影响[J].现代诊断与治疗，2022，33（2）：276-279.

[4] 黄荟森，周毅江，雷卓青，等.家庭医生签约服务模式对社区糖尿病患者健康管理的效果评价[J].中国社区医师，2021，37（20）：187-188.

[5] 王红.社区家庭医生签约服务对老年高血压合并2型糖尿病患者的干预效果[J].慢性病学杂志，2020，21（11）：1762-1764.

[6] 缪琴，姚乐燕，金颂华.老年2型糖尿病患者社区家庭医生签约服务效果评价[J].预防医学，2020，32（8）：839-841.845.

[7] 陈史蓉，王峦.家庭医生责任制签约服务对社区2型糖尿病患者干预的效果评价[J].中国初级卫生保健，2018，32（9）：30-32.

[8] 曾国庆，甘保安，彭磊，等.家庭医生签约服务对社区糖尿病患者家庭管理的效果评价[J].上海医药，2017，38（14）：45-47.