基于瞬时弹性成像预测临床显著性门静脉高压及高危静脉曲张的研究现状

【摘要】  基于瞬时弹性成像的肝脏硬度测定作为一项无创肝纤维化测定技术，目前在临床上被广泛应用。有研究证明，肝脏硬度测定可以准确预测慢性肝病患者临床显著性门静脉高压及高危静脉曲张。近年来脾脏硬度测定作为一项新兴的诊断技术，相比肝脏硬度其预测门静脉高压及相关并发症的准确性更高。研究旨在介绍基于瞬时弹性成像肝脏硬度测定及脾脏硬度测定在慢性肝病患者中预测临床显著性门静脉高压及高危静脉曲张的应用进展，从而帮助临床医师减少无意义的肝静脉压力梯度测定及内镜等侵入性操作，进而更高效地评估肝硬化患者病情并改善预后。

【关键词】  肝硬化；门静脉高压；食管胃静脉曲张；肝脏硬度测定；脾脏硬度测定

中图分类号  R575.2   文献标识码  A    文章编号  1671-0223（2025）09--05

Research status on predicting clinically significant portal hypertension and high-risk varices based on transient elastography  Hu Han.Graduate School， Zhejiang Chinese Medical University， Hangzhou 310053， China

【Abstract】  Measurement of liver stiffness using transient elastography， as a non-invasive technique for assessing liver fibrosis， is now widely applied in clinical practice. Studies have shown that liver stiffness measurement can accurately predict clinically significant portal hypertension and high-risk esophageal varices in patients with chronic liver disease. In recent years， spleen stiffness measurement has emerged as a novel diagnostic technique， with some studies suggesting that， compared to liver stiffness， it offers higher accuracy in predicting portal hypertension and related complications. This article aims to introduce the advancements in the application of transient elastography-based liver stiffness and spleen stiffness measurements in predicting clinically significant portal hypertension and high-risk esophageal varices in patients with chronic liver disease， so as to help clinicians reduce invasive procedures such as futile hepatic venous pressure gradient measurement and endoscopy， and thus more efficiently evaluate the disease condition and improve the prognosis of patients with cirrhosis.

【Key words】   Cirrhosis; Portal hypertension; Esophagogastric varices; Liver stiffness measurement; Spleen stiffness measurement

门静脉高压是肝硬化的主要结局，且往往引起严重的并发症。而食管胃静脉曲张及食管胃静脉曲张出血是门静脉高压患者的主要并发症和死亡原因[1]。目前高危静脉曲张（high risk varices，HRV）被普遍定义为中、大静脉曲张或小静脉曲张伴有红色征阳性[2]，对于该类易出血的患者，内镜下检查及跟进治疗尤为重要。然而内镜下检查虽可发现静脉曲张的有无及严重程度，但无法定量评估门静脉压力。肝静脉压力梯度（hepatic venous pressure gradient，HVPG）是评价门静脉高压严重程度的金标准，可反映肝硬化进展程度，预测患者预后并指导下一步治疗[3]。HVPG＞5mmHg可诊断为门静脉高压，而HVPG≥10mmHg可诊断为临床显著性门静脉高压（clinically significant portal hypertension，CSPH）[2，4]。根据有无失代偿事件（出血、腹水、肝性脑病等），肝硬化被分为代偿期肝硬化和失代偿肝硬化。而CSPH是代偿期肝硬化发生失代偿的重要事件，也被认为是门静脉高压干预的重要节点。目前测量HVPG的手段存在有创、费用高、技术难度大的缺点，而内镜也同样受医疗资源有限及费用高等影响，导致患者相对接受度低。在过去几年，瞬时弹性成像（transient elastography，TE）作为一种新型测量肝脏硬度的非侵入性技术得到了广泛应用。虽然TE最初被提出用于评估肝纤维化，但肝脏硬度值与HVPG以及食管静脉曲张之间存在良好的相关性，这表明TE可能是无创评估门静脉高压的有效工具[5]。近年来TE也被用来测量脾脏硬度，有研究表明其相对肝脏硬度预测CSPH及HRV的准确性更高[6]。因此，利用肝脏硬度测定（liver stiffness measurement，LSM）和脾脏硬度测定（spleen stiffness measurement，SSM）等相对方便及价廉的无创指标预测CSPH及有效识别HRV，进而减少无意义的内镜检查成为研究热点，本文就该方面研究进展进行综述。

1  肝硬度预测CSPH及食管胃底静脉曲张

1.1  在Baveno Ⅵ标准前肝硬度预测门静脉高压及食管胃底静脉曲张的相关应用

LSM主要通过TE技术来实现，相对肝活检等应用有创操作评估肝纤维化，其操作简便，可重复进行，尤其是无创的特点大幅降低了并发症的发生率，同时准确性较高。早在21世纪初，全球范围就有大量基于TE技术利用超声测量肝脏硬度定量评估肝纤维化的研究[7]。2006年，Kazemi等[8]率先提出肝硬度可用于预测代偿期肝硬化患者有无食管静脉曲张，受试者工作特征曲线下面积（AUC）为0.84。而不同队列研究均验证了肝硬度与HVPG的相关性，尽管肝硬度在不同队列的临界值不同，但均可预测不同病因慢性肝病中的CSPH，并具有良好的预测效能[9-11]。为了获取更高的准确性，一项前瞻性研究[12]提出了肝硬度-脾脏直径与血小板比值（LSPS）评分（LSPS＝肝脏硬度×脾脏直径/血小板），该评分不仅可无创预测肝纤维化，也可筛查高出血风险食管胃静脉曲张。该研究指出LSPS＜3.5时可因静脉曲张出血风险低而避免胃镜检查，LSPS＞5.5则可准确识别出高出血风险的食管胃静脉曲张[13]，而LSPS＞6.5时可以有效预测食管胃底静脉破裂出血[14]。Berzigotti等[15]利用肝脏硬度、脾脏直径和血小板计数建立了有别于LSPS评分的无创新模型（静脉曲张评分及门静脉高压评分），两者和LSPS评分均可准确识别80%以上的食管胃底静脉曲张和CSPH，并在验证组中得到验证。Augustin等[16]开展了一项关于门诊无症状慢性肝病筛查门静脉高压的研究，提出LSM≥25kPa可排除CSPH，而LSM＜13.6kPa可排除HRV从而避免内镜检查，而介于两者之间的患者可通过血小板高低（是否＞150×109/L）及腹部超声结果（有无脾肿大及肝脏表面结节）进一步明确是否需行内镜检查。总之，在Baveno Ⅵ标准前，利用肝硬度及无创指标诊断预测CSPH及HRV暂未达成有效共识。

1.2  在结合Baveno Ⅵ标准后肝硬度预测门静脉高压及食管胃底静脉曲张的相关应用

聚焦门静脉高压相关的Baveno Ⅵ共识首次提出LSM＜20kPa且血小板计数＞150×109/L的患者可以安全排除HRV，从而避免内镜筛查，即Baveno Ⅵ标准[2]，并提出代偿期进展性慢性肝病（compensated advanced chronic liver disease，cACLD）的概念：LSM＜10kPa可排除cACLD，LSM介于10～15kPa之间提示可能为cACLD，而LSM＞15kPa则高度提示为cACLD。一项多中心回顾性研究也成功验证了在cACLD患者中Baveno Ⅵ标准可有效识别出避免内镜检查的患者，准确率达98%，然而在该队列中只有33%的患者符合该标准[17]。在Abraldes等[18]发起的“预期”研究中，针对cACLD患者，验证了Baveno Ⅵ标准可以使30%的患者避免内镜检查，LSPS＞2.65可识别其中80%的CSPH患者，而LSPS＜1.33可使26%的患者避免内镜检查，HRV漏诊率＜5%。为扩大适用范围，减少内镜检查，Augustin等[19]提出扩大Baveno Ⅵ标准：血小板计数＞110×109/L且LSM＜25 kPa可避免内镜检查，该标准可减少40%的内镜检查并在验证队列中得到验证。在非酒精性脂肪性肝病相关的代偿期肝硬化患者中，Baveno Ⅵ标准及扩大Baveno Ⅵ标准已被验证可有效排除HRV，其漏诊率均控制在5%以下，但研究发现肥胖患者因常规M探头检测效能受限，导致诊断准确性下降。基于此，研究者提出针对不同探头的诊断标准：对于M探头，血小板计数＞110×109/L且LSM＜30kPa 可替代传统标准；而XL探头则推荐血小板计数＞110×109/L且LSM＜25kPa的截断值。与原标准相比，新方案分别减少了34.7%（M探头）和10.5%（XL探头）的内镜筛查需求，同时仍保持HRV漏诊率＜5%[20]。Moctezuma-Velazquez等[21]则单独在胆汁淤积性肝病患者中验证了Baveno Ⅵ可以减少内镜筛查，而在扩展Baveno Ⅵ中此类患者HRV漏诊率＞5%，适用性较差。在包含达到病毒学应答的病毒相关代偿期肝硬化患者中，有研究验证了Baveno Ⅵ标准的准确性，同时达到持续病毒学应答和符合Baveno Ⅵ的患者门静脉高压进展较少，生存时间相对较长[22]。对此Stafylidou等[23]针对两类标准进行Meta分析，Baveno Ⅵ标准作为筛选cACLD患者HRV具有很高的诊断准确性。而扩大Baveno Ⅵ标准尽管可以进一步减少不必要的内镜检查，但HRV漏报率较高（HRV漏诊率为5%）。我国Chess联盟发起的一项多中心前瞻性研究，在基于Baveno Ⅵ标准下利用肝硬度、血小板、白蛋白、丙氨酸转氨酶和静脉曲张等级等无创参数建立了ABC无创模型并可预测代偿期肝硬化患者CSPH（AUC＝0.81），其中高危组诊断CSPH的阳性预测值可达93.0%[24]。综上，虽然扩大Baveno Ⅵ标准可以进一步减少一部分不必要的内镜检查，但漏诊率较高，仍具有局限性。

1.3  Baveno Ⅶ标准后肝硬度预测门静脉高压及食管胃底静脉曲张的相关应用

2021年Baveno Ⅶ共识在相关研究的基础上又提出无创预测CSPH的相关建议，LSM≤15 kPa且血小板计数≥150×109/L可排除cACLD的CSPH，对于病毒、酒精相关cACLD患者和非肥胖（体质量指数＜30kg/m2）的非酒精性脂肪性肝炎相关cACLD患者LSM≥25kPa可诊断CSPH，即Baveno Ⅶ标准，而对于LSM＜25kPa的病毒、酒精相关cACLD患者和非肥胖（体质量指数＜30kg/m2）的非酒精性脂肪性肝炎相关cACLD患者ANTICIPATE模型可用于预测CSPH的风险[25-26]。一项单中心回顾性研究也验证了Baveno Ⅶ标准可正确识别和排除CSPH，但仍有45.7%的人群未被分类，此类未分类的人群被称之为“灰区”人群，由此提出Baveno Ⅶ-VITRO（血管性血友病因子抗原与血小板计数比）算法，其可将未被分类的人群降低到＜15%，符合Baveno Ⅶ-VITRO算法纳入CSPH之外的人群5年内失代偿的风险可忽略不计，不需要预防性治疗[27]。目前针对伴有肝癌的患者利用Baveno Ⅵ及Baveno Ⅶ标准是否可以排除HRV及CSPH尚存在争议[28-29]，而对肥胖（体质量指数＞30kg/m2）的非酒精性脂肪性肝炎患者相关的预测CSPH的相关无创诊断还需进一步研究论证。