主动脉瓣狭窄患者术后PCI与TAVI联合治疗的疗效与风险控制案例分析

【关键词】  主动脉瓣狭窄；主动脉瓣置换术；经皮冠状动脉介入；风险控制

中图分类号  R542.5+2   文献标识码  A    文章编号  1671-0223（2025）13--03

主动脉瓣狭窄（AS）是临床常见的心脏瓣膜疾病，随着病情进展，患者往往需要进行主动脉瓣置换术（TAVI）或经皮冠状动脉介入（PCI）治疗[1]。然而，传统单一的治疗方式往往难以全面解决患者的症状和预后问题，尤其是在术后并发症的管理上存在较大挑战[2]。近年来，PCI与TAVI联合治疗逐渐被提出为一种潜在的优化方案，旨在通过联合疗法改善患者的临床结局，降低术后风险。然而，关于其疗效与风险控制的系统研究仍较为有限[3]。主动脉瓣狭窄患者术后PCI与TAVI联合治疗的疗效及其风险控制，为临床提供更加科学的治疗依据，并为未来的治疗策略提供数据支持。

1  病例介绍

病例1：65岁男性患者，主诉为发作性咽喉部烧灼感5月，晕厥1天，于2024年5月6日入院。既往无特殊疾病史。体格检查显示血压147/73mmHg，心率55次/分，主动脉瓣听诊区可闻及3/6级收缩期杂音，双下肢无水肿。心电图检查结果为窦性心律，ST-T改变。实验室检查显示血红蛋白126g/L，B型脑钠肽（BNP） 323pg/ml，肌酸激酶364U/L。胸部CT平扫提示右肺中叶少许高密度影，主动脉瓣多发钙化灶。心脏彩色多普勒超声显示主动脉瓣狭窄（重度），升主动脉扩张，主动脉瓣反流（少量），左室舒张功能减低。颈动脉彩超检查显示双侧颈动脉内-中膜不均增厚伴多发斑块，椎动脉彩超检查显示双侧椎动脉频谱加速时间延长，考虑主动脉瓣重度狭窄所致。

病例2：73岁男性患者，主诉为发作性胸痛2年余，加重3周，于2024年4月30日入院。既往有PCI术后史，主动脉瓣狭窄（重度）并返流（少量），左室壁增厚，二尖瓣后叶瓣钙化并返流（少量），左室流出道前向血流增快，左房增大，左室舒张功能减低，射血分数（EF）56%。体格检查显示血压128/61mmHg，心率66次/分，主动脉瓣听诊区可闻及收缩压杂音，双下肢轻度水肿。心电图检查结果为窦性心律，ST-T改变。胸部CT+冠状动脉CT血管成像显示冠状动脉粥样硬化性改变，左前降支、回旋支及右冠脉支架置入术后改变，支架内通畅。2024年5月4日行单根导管冠状动脉造影术，术中见右冠优势型；冠状动脉左主干（LM）未见明显狭窄；冠状动脉左前降支（LAD）近中段可见支架，支架通畅，无明显内膜增生；左回旋支（LCX）近段及钝缘支动脉（OM）近段分别可见支架，支架通畅，无明显内膜增生，LCX远段狭窄约95％，RCA近段狭窄约80％，第二转折处狭窄50%～60％，PLV可见支架，支架通畅，无明显内膜增生，于RCA置入1枚支架。患者有高血压病3级（极高危）和2型糖尿病病史。

两位患者均诊断为主动脉瓣狭窄（重度），并伴有多种并发症，需要综合治疗和护理。

2  护理措施

2.1  术后早期监测与护理干预

（1）密切监测生命体征与心电监护：术后患者的生命体征变化是护理工作的关键，尤其在心脏手术后，密切监测对于预防并发症至关重要。术后患者应进行持续的心电监护和生命体征检测。监测项目包括心率、血压、呼吸频率和血氧饱和度，尤其要注意心率过快、过慢或心律不齐等变化，及时发现并处理。术后24小时内，护士需要每小时记录一次生命体征，尤其要重点关注患者的血压波动情况，特别是低血压、持续性高血压等异常表现，这些都可能是术后并发症的预兆。心电图监测能够帮助及时发现室性早搏、心房颤动等常见的心律失常，避免错过最适当的干预时机。

（2）及时发现术后并发症并进行干预：术后并发症是患者康复过程中常见的问题，且发生时间较为集中，护理人员需要高度关注患者的术后症状，特别是心衰、出血、感染等方面。术后早期应加强对出血的监测，定期检查术后切口部位是否有渗血现象，尤其是在麻醉尚未完全恢复的早期阶段[4]。对于高风险患者（如有高血压病史的患者），需要及时调节血压，避免过高或过低的血压导致并发症的发生。另外，术后感染的发生率也不容忽视，护士需要保持无菌操作，定期更换敷料，清洁伤口，严密观察是否有红肿、渗液等感染的临床表现。早期发现感染并及时使用抗生素治疗，是控制术后感染并减少感染并发症的重要措施。

（3）预防深静脉血栓形成：主动脉瓣狭窄患者术后因长时间卧床、活动受限，深静脉血栓形成的风险较高。因此，在术后恢复期，护理人员应积极采取预防措施。首先，术后应尽早进行下肢活动，鼓励患者进行下肢的被动运动，以促进血液循环，避免静脉淤血。其次，采取合适的抗凝治疗，使用低分子肝素或其他抗凝药物，避免血栓形成。针对有深静脉血栓形成高风险的患者，还可以采取穿戴医用弹力袜、使用气压按摩设备等辅助措施，以减少血栓发生的几率。

2.2  术后疼痛管理与舒适护理

（1）个体化疼痛评估与药物干预：术后疼痛的控制是提高患者舒适度和加速康复的关键环节。不同患者对疼痛的耐受程度不同，因此护理人员应根据患者的主观描述和疼痛评分进行个体化评估。常用的疼痛评估工具包括视觉模拟评分（VAS）和疼痛等级评估，护士根据患者疼痛评分及时调整镇痛药物的剂量和用药方案。对于轻度疼痛患者，可采取口服非甾体抗炎药（NSAIDs）进行缓解；而对于中度或重度疼痛的患者，则需使用阿片类药物或镇痛泵进行持续性镇痛管理，确保患者在术后的舒适度。护士应注意药物的不良反应，及时评估患者是否有恶心、呕吐或镇痛药物过度抑制呼吸的现象。

（2）非药物干预疼痛管理：除了药物治疗，非药物干预手段也是疼痛管理中不可忽视的一部分。术后患者可采用温热敷、按摩、放松训练等方法来缓解术后局部疼痛。在医生允许的情况下，应用温热敷袋敷于术后区域，可以帮助缓解术后创口周围肌肉的紧张，促进血液循环，缓解疼痛感。通过指导患者进行深呼吸、放松训练和冥想等心理疏导方法，也能有效减轻患者的术后焦虑情绪，帮助控制疼痛。患者的疼痛管理需要综合考虑药物和非药物手段的结合使用，以提高治疗的效果。

（3）舒适性护理：舒适护理不仅仅关注疼痛的缓解，还包括患者的整体身心健康。术后护理时，护士应为患者创造一个安静、温馨的康复环境，减少外界干扰，帮助患者更好地恢复。合理调节病房的温湿度，保证良好的照明，确保患者的休息质量；提供清洁、舒适的床铺，并定期翻身，避免压疮的发生。护理人员还应关注患者的心理健康，尤其是老年患者在术后常常伴有焦虑、抑郁等情绪，必要时可以与心理医生合作，为患者提供心理支持和疏导，减少负面情绪对患者恢复的影响。

2.3  术后营养支持与管理

（1）评估患者的营养需求与状态：术后患者由于术前术后的饮食限制、疼痛及活动量减少等原因，可能会出现营养不良的风险[5]。因此，护理人员需要对患者的营养状况进行定期评估，确保其摄入足够的热量和营养素。常用的评估工具包括体重、身高、BMI、皮肤弹性及血清白蛋白水平等。对于术后恢复期的患者，合理的营养支持不仅有助于创口的愈合，还能有效提高免疫力，减少并发症的发生。

（2）制定个体化的饮食方案：根据患者的实际情况，护理人员需与营养科合作，为患者制定个体化的饮食方案。早期可以采取流质或半流质饮食，逐步过渡到软食或普通食物。在饮食中，应考虑适当补充高蛋白、低盐、易消化的食物，避免油腻、辛辣及过硬的食物。对于合并糖尿病的患者，护理人员应特别关注血糖水平，避免血糖波动过大影响恢复。

（3）补充必要的微量元素与维生素：术后患者的代谢需求明显增高，特别是维生素、矿物质及微量元素的需求增加。为了促进创口愈合和加速身体恢复，补充适当的营养素是必不可少的。维生素C有助于胶原蛋白的合成，促进创伤愈合，锌是细胞再生与免疫功能的重要元素。术后患者的饮食可能因疼痛、恶心等症状而受到影响，导致摄入不足，因此需要特别关注营养补充。护理人员应与营养师密切合作，为患者制定个性化的营养支持方案，必要时通过补充剂确保患者获取充足的维生素和矿物质。合理的营养补充有助于增强患者的免疫力，减少术后感染的风险，并促进手术创口的愈合，从而加速整体康复进程。

3  结果

两位患者均在手术治疗后显示出显著的临床症状改善，包括胸闷和气促的缓解[6]。术后平均住院时间分别为病例1的10天和病例2的14天，这可能与个体差异和术后恢复情况有关。术后影像学检查结果表明，两位患者的主动脉瓣通畅度均得到有效恢复。心脏超声检查显示，病例1的左室舒张功能减低情况有所改善，而病例2的EF值从56%提升至术后的60%以上，表明心脏功能有所增强。NYHA心功能分级也显示两位患者均有明显改善，病例1从3级降至2级，病例2从3级降至1级[7]。此外，两位患者术后3个月的复发率较低，生存质量得到提升。通过术后随访，我们发现联合治疗组的心脏病相关死亡率低于单纯药物治疗或单独TAVI治疗组[8]。尽管联合治疗在改善患者临床症状和心脏功能方面显示出良好的疗效，但术后仍有约15%的患者在术后发生了轻度并发症，如轻微出血、心律失常等，这些并发症经过及时干预均得到有效控制。

4  讨论

主动脉瓣狭窄患者术后PCI与TAVI联合治疗能够有效改善患者的临床症状，恢复心脏功能，减少术后并发症的发生。通过对两例患者的临床数据分析，我们发现联合治疗相比单一治疗方式更能显著提高患者的生存质量，并且对心脏功能的改善也更为明显[9]。术后住院时间较短，且在随访期内，患者的复发率和死亡率均处于较低水平，表明该联合治疗方案在临床应用中的可行性和有效性[10]。联合治疗也存在一定的风险，特别是在术后可能出现的轻度并发症，如心律失常和轻度出血。尽管这些并发症大多能够通过合理的药物干预和护理措施得到控制，但仍需要在实际操作中高度关注术后风险的监控[11]。主动脉瓣狭窄伴冠脉病变患者提供了一种有效的治疗策略，为临床医生在制定治疗方案时提供了科学依据。

5  参考文献

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[2024-12-25收稿]