成人神经外科气管切开患者肺部感染预防的证据汇总

【摘要】  目的  检索、评价并总结成人神经外科气管切开患者肺部感染预防的最佳证据，为临床工作提供依据。方法  确立问题，依据6S模型，自上而下系统检索，2名研究者独立对纳入文献进行质量评价、证据提取及汇总、评定级别。结果  共纳入14篇文献，包括危险因素识别、合适环境及体位、口咽和消化道去污、声门下吸引、气道湿化、肺部综合物理治疗、预防误吸、气管切开维护、加强工作人员的培训9个方面的38条证据。结论  该研究针对成人神经外科气管切开患者肺部感染的预防进行证据总结，可为护理人员开展临床实践提供参考依据。

【关键词】  神经外科；气管切开；肺部感染；预防；证据总结；循证护理学

中图分类号  R473.6   文献标识码  A    文章编号  1671-0223（2024）15--06

神经外科重症患者为保持呼吸道通畅，早期实施气管切开术是有效的手段[1]。但由于气管切开后气道解剖、生理功能等的变化，且神经外科重症患者多伴有意识、肢体功能障碍，需长期卧床，自主排痰能力减弱或缺少，极易发生肺部感染[2]。研究显示，建立人工气道的危重症患者肺部感染发生率可达24.3%～67.4%[3-4]，严重创伤性脑损伤并发肺部感染率可高达60.84%[5-6]。肺部感染一旦发生，将延长患者住院时间，增加医疗费用、院内感染发生率和病死率[7-9]。目前，国内外研究主要集中在成人医院获得性肺炎和呼吸机相关性肺炎等方面，且气管切开患者肺部感染的特点尚不清楚[10]，尚未形成系统的针对成人神经外科气管切开肺部感染预防的最佳证据和推荐意见。因此，本研究总结成人神经外科气管切开患者肺部感染预防的最佳证据，旨在为医护人员提供实践指导，以降低成人神经外科气管切开患者肺部感染率，提高患者的生活质量。

1  资料与方法

1.1  问题确立

采用PIPOST模式构建循证问题[11]，证据应用目标人群：神经外科气管切开患者；干预方法：研究内容涉及气管切开肺部感染预防；证据应用的专业人员：临床医护人员。结局：肺部感染发生率；证据应用场所：病房、监护室。证据类型：指南、临床决策、证据总结、专家共识、系统评价、随机对照试验等。本研究已在复旦大学循证护理中心注册（注册号：ES20221000）。

1.2  文献检索

中文数据库以“神经外科/脑肿瘤/颅脑损伤/重型颅脑损伤/脑外伤/脑出血/脑血管意外/蛛网膜下腔出血”“气管切开/人工气道”“肺部感染/感染/排痰/肺部并发症”“预防/管理/护理”为检索词，英文数据库以“Neurosurgery/brain neoplasms/brain tumor/brain neoplasms/traumatic brain injury/severe craniocerebral injury/severe traumatic brain injury/severe head injury/severe brain injury/brain trauma/cerebral hemorrhage/intracerebral hemorrhage/brain hemorrhage/hematencephalon/ encephalorrhagia/cerebrovascular accident/cerebrovascular disorders/subarachnoid hemorrhage”“tracheostomy/tracheotomia/artificial airway”“pneumonia/lung infection/pulmonary infection/pulmonary complication/lung complication”为检索词。检索PubMed、Cochrane Library、Web of Science、UpToDate、加拿大安大略注册护士协会（Registered Nurses Association of Ontario，RNAO）、苏格兰院际指南网（Scottish Intercollegiate Guideline Network，SIGN）、JBI循证卫生保健中心数据库、英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Care Excellence，NICE）、中国知网、万方数据库、中国生物医学文献数据库、维普等数据库，检索时限为建库至2022年8月。

1.3  文献纳入与排除标准

纳入标准：研究对象年龄≥18岁；涉及气管切开肺部感染预防相关的研究；研究类型包括临床实践指南、证据总结、专家共识、系统评价等以及其他与证据相关的原始研究。排除标准：质量评价不通过、个案报告、信息不全、无法获取全文的文献；语种非英语或中文的文献；重复发表的文献。

1.4  文献质量评价

采用英国2017年更新的临床实践指南研究与评价系统Ⅱ[12]对纳入的指南进行质量评价。采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心（2016）专家共识评价标准对纳入的专家共识进行文献质量评价[13]，该工具由6个条目组成，评价结果为“是、否、不清楚、不适用”。对纳入临床决策和证据总结的质量评价追溯其原始文献，再根据原始文献类型进行质量评价。系统评价采用多维系统评价（assessment of multiple systematic reviews，AMSTAR）工具，该工具由11个评价项目组成，评价结果为“是、否、不清楚、不适用”[14]。横断面研究、随机对照试验采用JBI循证中心系统对应的工具进行评价，量表分别为8个和13个条目，评价结果为“是、否、不清楚、不适用”[13]。

1.5  证据提取、整合与评价

由2名研究人员独立进行评价，出现意见分歧时，由第3名研究人员评价。当证据存在冲突时，遵循“循证证据优先、高质量证据优先、最新发表的权威文献优先”的原则纳入。采用JBI循证卫生保健中心证据分级系统[15]对纳入证据追溯所依据的原始文献进行等级划分。

2  结果

2.1  文献检索结果

初步检索获取文献954篇，剔除重复文献及阅读标题、摘要和全文后不符合要求的文献，最终共纳入文献14篇[16-29]，文献筛选流程。

2.2  纳入文献的一般特征

收集纳入文献的一般特征，包括作者、文献主题、文献类型、发表时间等，见表1。

2.3  文献质量评价结果

2.3.1  指南 纳入1篇指南[16]， 质量良好，准予纳入，评价结果，见表2。

2.3.2  专家共识  纳入2篇专家共识[17-18]。1篇[17]评价结果均为“是”，另1篇[18]除条目5“是否参考了现有的其它文献”评价为“不清楚”外，其余条目均评价为“是”。2篇专家共识整体质量良好，准予纳入。

2.3.3  临床决策  本研究纳入临床决策4篇[19-22]。2篇[19，22]来源为UpToDate，默认评价为高质量证据，准予纳入。另外2篇[20-21]分别为所提取条目的原始研究，经评定研究整体质量较好，准予纳入。

2.3.4  证据总结  纳入2篇证据总结[23-24]。从中共提取了2条证据，追溯证据的原始文献为随机对照试验研究，并进行质量评价，除条目8“随访是否完整，如不完整，是否采取措施处理失访”为“否”外，其余条目均为“是”，文献质量评价结果为质量较好，准予纳入。

2.3.5  系统评价  纳入2篇[25-26]系统评价，11个条目评价均为“是”，准予纳入。

2.3.6  横断面研究  本研究纳入1篇[27]横断面研究，8个条目评价均为“是”，准予纳入。

2.3.7  随机对照试验  本研究纳入2篇随机对照试验[28-29]，1篇[28]除条目2为“否”外，其他条目评价结果均为“是”。另1篇[29]除条目6“是否对结果测评者实施了盲法”评价结果为“不清楚”外，其他条目评价结果均为“是”。2篇随机对照试验质量良好，准予纳入。

2.4  证据综合结果

从纳入文献进行提取、汇总后归纳为危险因素识别、合适环境与体位、口咽和消化道去污、声门下吸引、气道湿化、肺部综合物理治疗、预防误吸、气管切开维护、加强工作人员的培训9个方面，共38条最佳证据，见表3。

3  讨论

3.1  针对性的风险因素管理是预防肺部感染的有效措施

证据1～6强调了神经外科气管切开患者肺部感染的高危因素，充分的评估是开展采取预防措施的重要前提。横断面研究[27]将糖尿病、低蛋白血症、昏迷时间≥22h列为创伤性脑损伤气管切开患者肺部感染的三大主要危险因素。在临床中，需加强危重症患者的营养支持，尽早启动肠内营养，如肠内营养7～10天，摄入的能量与蛋白仍不足目标的60%，均应给予肠外营养补充[16]。及时纠正电解质紊乱、高血糖、低蛋白等感染的危险因素，建议血糖控制目标为7.8～10.0mmol/L[30]。建议建立成人神经外科气管切开患者肺部感染危险因素的评估量表，加强对护士相关知识的培训，提升相关措施的落实率。

3.2  提供合适的环境与体位是预防肺部感染的关键

证据8强调无禁忌证患者应床头抬高30°～45°，而如何精准抬高床头成为临床中较为困惑的难题，建议护理人员在床头相对应的角度上贴上标识，确保床头抬高的精准落实。证据7和9指出在护理期间，科室需要做好每天的循环消毒和通风管理，有利于降低肺部感染率。排痰时，患者取坐位能够借助重力作用，使其腹腔内容物和膈肌下降，增大胸腔容积及肺活量，从而促进分泌物移动，更利于患者将气道分泌物排出[29]。未来有必要开展更多关于气管切开患者排痰体位的研究，获取客观数据进一步验证，使患者从中受益。

3.3  良好的口咽和消化道去污能够降低肺部感染的发生率

证据10～13显示口咽和/或消化道去污可减少上呼吸道的病原体定植，从而降低危重症患者的肺部感染发生率[19]。但12～13条证据存在争议，广泛使用SDD可能促发抗生素耐药，这种做法尚未在北美常规采用[31]；2014年SHEA指南及2017年欧洲和拉丁美洲有关医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）和VAP的联合指南均推荐不使用SDD[32-33]。另外，有研究[34]显示用聚维酮碘进行口咽去污染也不能有效预防重型脑损伤或脑出血患者的VAP，相反，使用这些方法可能会增加急性呼吸窘迫综合征（ARDS）的发生，并对这些措施的安全性提出质疑。神经外科气管切开患者通常处于昏迷状态，口腔自净能力弱，导致口腔卫生和口腔健康不良，更易发生肺部感染[26]。在临床实践中，护士可使用Beck口腔评分表评估患者口腔功能，结合实际病情、实验室检查指标等分析，根据口腔pH值选择合适的漱口液，制定个性化的口腔护理方案，使用带负压吸引的牙刷、电动牙刷等辅助器具，再联合床头抬高、口鼻腔分泌物吸引等操作，可有效保持口腔清洁。

3.4  声门下吸引对肺部感染有良好的预防作用

证据14～16强调了指南推荐使用带声门下吸引的气管导管，有利于引流汇集于气管切开套管上方的声门下分泌物，能降低肺部感染发生率。然而，国内人工气道气囊管理的专家共识[35]指出使用带声门下吸引的导管在使用过程中使用不当可能会造成气道黏膜损伤，尤其是持续声门下吸引方式，因此，目前倾向于使用间歇吸引方式。