适合食物质构分级研究中咀嚼能力评估方法研究进展

作者: 陈碧霄,何梅

摘要:目的:筛选一种或几种可以用于对标食物质构研究的咀嚼能力评估方法。方法:查找近5年内文献中常用的主、客观咀嚼能力评估方法,筛查可以评估老年人咀嚼能力低下风险,反应咀嚼能力低下老年人真实进食状况的咀嚼能力评估方法,再从中筛选与食物质构的关联性较大、可以一定程度反应咀嚼能力和食物质构关系的咀嚼能力评估方法或指标。结果:最大舌压(MTP)、最大咬合力(MBF)、咀嚼效能(MP)软糖、6分钟咀嚼测试(6MMT)、变色口香糖检测(CCGT)、食物摄入能力问卷(CFQ-10)等方法都适合作为咀嚼能力低下老年人食物质构分级研究的咀嚼能力检测方法或指标。结论:目前适用于食物质构分级研究的咀嚼能力评估方法的研究在国内还是空白,缺乏老年人的客观咀嚼表现的评估手段。因此,需要对老年人的主客观咀嚼能力同时进行评估,这增加了老年人咀嚼能力评估在食物质构干预中应用的难度。同时,现有的老年人的咀嚼能力检测指标,也缺乏与食物质构物性指标关联性的研究。但未来,咀嚼能力评估应用于老年人食物质构改良的指导,将会是解决咀嚼能力低下老年人饮食障碍的重要手段。

关键词:咀嚼能力影响因子; 变色口香糖检测(CCGT); 食物摄入能力问卷(CFQ); 食物咀嚼指数

近年来,国内越来越多的老年营养学研究者关注到咀嚼能力低下对于老年人健康的影响[1-2]。咀嚼能力低下是老年人普遍存在的营养摄入障碍原因之一,对吞咽障碍的产生也有正相关[3-5]。影响老年人咀嚼能力的因素繁多,因此检测方法也多样。老年人咀嚼障碍最常见的评估手段是牙科检查[6]:包括缺牙数(NMT)、功能单位数(NFU)、后咬面积(PBA)[7]、后咬合对 (POPs)的数量、牙齿磨损、被固定(FDP)或可移动(RDP)牙科修复体替换等,这些都被证实与老年人咀嚼功能下降相关,进而对健康产生影响[8]。除牙齿这个影响因子外,一项基于全齿健康老年人的研究报道,排除牙齿因素,舌压和口腔扩张运动都与咀嚼能力具有相关性[9]。这表明,除牙齿外,口腔运动机能也是咀嚼功能的重要影响因子。一项增龄对于老年人咀嚼能力影响的研究发现,对比老中青年分组数据,年龄增长导致剩余牙齿数量、NFU、最大舌压(MTP)、最大咬合力(MBF)、牙齿磨损都显著降低,这都是导致老年人咀嚼能力低下的影响因子。其他研究也分别证明[10-11]咀嚼肌厚度(MMT)、最大唇力(MLF)、唾液分泌也是老年人的咀嚼能力的影响因子。最近一项神经成像研究报告显示,老年人在咀嚼过程中大脑的工作方式与年轻人不同[12],大脑会影响健康老年人咀嚼表现的个体差异[13-14]。

虽然,因老年人咀嚼能力下降,导致适用于老年人咀嚼能力评估的方法很多,但这些方法主要应用于研究咀嚼能力下降机理,或验证牙齿修复后对咀嚼能力的效果[15]等上游研究。只是发现了问题,缺乏解决问题及应用的下游研究,而上游研究与下游研究的目的不同,导致需要使用的方法不同,以及判断的标准都会不同。咀嚼能力评估的下游研究,其中一个方向为检测评估结果与食物质构的关联性的建立,这就需要筛选同时兼顾快速判断咀嚼能力对老年人进食表现的影响以及检测指标可以与食物质构指标进行关联的评估方法。

1主、客观咀嚼功能评估在老年人咀嚼能力风险评估研究中的应用

目前,文献中对于咀嚼能力的评估方法[16]主要可以分为客观咀嚼功能(OMF)评估和主观咀嚼功能(SMF)评估两类。OMF主要针对咀嚼相关的脏器或者脏器的指标进行评估,如牙科检查、唾液分泌量、MTP、MBF、MLF等;或是量化咀嚼发生时的某一个数据如咀嚼效能(MP)、6分钟咀嚼测试(6MMT)、咀嚼混合力测试[双色口香糖测试(TCCT)和变色口香糖检测(CCGT)]等。而SMF包含调查问卷和食物评估法,主要是针对老年人自我咀嚼能力的认知和实际咀嚼中对食物咀嚼适应度的认知。虽然主、客观评估方法都被证实可应用于老年人的咀嚼能力的评估中[17-20],但与老年人营养摄入紧密相关的是客观的咀嚼表现。但青岛一项咀嚼能力和牙齿修复情况的文献中指出[21],目前缺乏客观的咀嚼表现的评估,只能从主观的咀嚼表现中获取,而这受到进食的食物软硬、自身咀嚼能力的认同、是否存在心理障碍的影响。一项通过客观检测方法对主观认为自己有进食困难的高龄老人进行口腔功能评估测试中[22]发现,实际存在咀嚼障碍的高龄老人仅占45%。说明老年人的主观咀嚼能力认知和客观评估是有一定的差异的。老年人受自身主管情绪和认知的影响,会对其咀嚼能力造成影响。日本一项老年人自我评估的咀嚼满意度和食物可接受性和咀嚼表现之间的关系的研究中发现[23],老年人的咀嚼满意度和实际的咀嚼表现有较大差异。咀嚼满意度高的老年人中,37%存在较差的咀嚼表现,而咀嚼满意度低的40%都有很好的咀嚼表现。这说明老年人对于自我咀嚼能力的主观认知和实际表现的咀嚼表现主观认知也是存在差异的。而这差异也体现在实际的营养摄入中,咀嚼能力主观认知良好的老年人,即使实际的咀嚼表现较差,也会促进食物的摄入。这一结果被认为是因为老年人虽然客观咀嚼能力会下降,但无意识的寻找更为舒适的食物替代,从而影响力咀嚼能力的自感,这是主观认知对咀嚼能力的正作用。相反,牙齿脱落、装带假牙等一部分会加重老年人对自我咀嚼能力感知的副作用,从而对实际的咀嚼表现也产生了负作用[21]。昂贵牙科治疗会让老年人产生咀嚼能力更好的自我评估,或是因为未达到预期而提出更差的自我评价。

主观咀嚼满意度体现在整体食物量的摄入情况,是老年人对现在自己食物摄入满意度的一个评估。科学的调查问卷可以通过问询方式来修正老年人的认知差异,但一项对2021年以前的23个有效主观评价的调查问卷的评估研究认为,目前还没有心理测量高水平的评估方法[24]。对内容的证据水平、内部一致性、重测可靠性等分析结果,根据可靠性的高低进行A、B、C级的分类,认为A级可信度的调查问卷为食物摄入能力问卷(CFQ),其他的一些评估方法或存在可信度较低,或存在还需要更多实验验证的问题。

基于主观咀嚼能力的不成熟,客观的评估咀嚼表现的方法还没开发出来。目前用于下游应用端的老年人的咀嚼能力风险检测方法,还需要通过SMF和OMF评估方法同时进行综合评估。

2咀嚼能力评估指标与食物质构

发现老年人咀嚼吞咽风险的目的是为给有咀嚼吞咽问题的老年人提供合适质构的食物。合适质构的食物可以通过质构改良,使其更易咀嚼和进食,或是选择本身物性指标符合的食物。因此,应用于营养学领域的咀嚼能力评估方法,除判断老年人是否存在咀嚼风险外,还应可以对标合适食物的质构指标。而这些食物质构指标,根据老年人的咀嚼表现可以分为容易被咀嚼的食物、可以被牙龈咬碎的食物、可以被舌头碾碎的食物、无需咀嚼的食物;或是根据物性指标分为:固体食物的硬度、弹性、咀嚼度,液体食物的粘度、胶着性、凝聚性等。但目前咀嚼能力检测指标缺乏与食物物性指标相关性的系统性研究。因此,将咀嚼能力风险评估用于老年人的食物质构指导,还缺乏大量的下游研究来支持。

日本一项全国调查通过收集4 700名成年人对10 g的47种各县代表性食物的咀嚼次数发现,和硬度相比,弹性和凝聚性强的食物,需要的食物咀嚼次数更多[25],而CCGT的色差可以反应咀嚼次数。而日本一项对144种不同物性的代表食物进行咀嚼时肌肉活动量的研究发现,咀嚼肌活动量和食物的硬度、弹性和凝聚性相关[26],研究证明,可以通过咀嚼能力风险评估项目与食物的物性指标进行对标研究。

除此以外,MP可以判断老年人对固体食物的剪切能力,还可以对标老年人是否适合吃需要咀嚼的食物;MBF测试通过研究老年人的最适咬合力对标合适食物的硬度,通过研究老年人TCCT或CCGT的混合能力对标食物的弹性咀嚼度的关系,通过6MMT测试老年人完成持续咀嚼的能力来对标适合的食物质构、口唇舌的协同能力(Diadochokinesis[27])和最大舌压(MTP)研究老年人是否有吞咽困难的风险,以及通过舌头碾碎食物的硬度和老年人舌头可以碾碎食物的物性、食物咀嚼表现自感(食物评估法)判断老年人客观咀嚼能力指标和主观进食食物的物性的关联性。建立不同标准之间的链接,既可以辅助老年人选择适合自己的食物,也可以为质构改良食品的开发人员提供理论依据。

3适用于下游研究方法的咀嚼能力评估检测方法介绍

3.1咀嚼效能(MP)的测试

MP作为咀嚼能力的一个重要指标,从1950年最早的花生筛分法到现在,检测标准物质、检测方法都非常多样。新鲜食材的标准品因为其质构不够统一、咀嚼前后水分含量较大、口腔内易残留等原因,逐渐被一些人工合成的标准物质所替代。其中,MP测试软糖(UHA,大阪,日本)近几年内多次在老年人咀嚼效能评估中使用[28],并被验证通过检测咀嚼后颗粒的溶解液色素浓度可以实现较高的检测精度[29]。MP测试软糖在满足临床检测高精度的同时,也可以通过不同的评估方式实现快速、简单的风险筛选评估,即根据视觉评估咀嚼后的食物颗粒大小,对标咀嚼效能评分标准,进行初步的咀嚼能力风险评估。

MP测试软糖质地柔软,易受力,易被唾液分解,能够减少老年人检测过程中对牙齿的损伤、呛食及口腔残留的风险,检测方法对于老年人操作性更强。将软糖咀嚼20 s后,用10 mL的水漱口,以测定水溶液中的葡萄糖浓度或色素浓度。当葡萄糖浓度为200~250 mg/dL为咀嚼能力正常的人群,浓度低于100 mg/mL则是咀嚼能力低下,120 mg/dL值前后的则被认为咀嚼能力受损。也可以参考分级卡中咀嚼后软糖的不同粒径对应不同咀嚼能力的10级分类,根据咀嚼后的食物颗粒大小,以评估咀嚼能力[30]。虽然咀嚼效能和食物质构关系的文献较少,但该方法可以对老年人的咀嚼效能进行动态评估。期待今后有咀嚼效能与食物的硬度、弹性和凝聚性相关性的研究。

3.2最大咬合力(MBF)

咬合力本是牙科上定量反映咬合负荷平衡的指标,以检测牙齿修复后的牙齿机能。近年来,咬合力和咀嚼肌厚度等指标被认为是咀嚼肌功能相关的指标。常见的咬合力检测方法包含:T-scan咬合分析系统、DentalPrescale系统、肌电分析法[31]。其中,肌电分析法是通过检测咀嚼肌的肌电活动水平,根据咀嚼肌肌电波形、肌电数值的客观指标及其与咬合力的相关性,间接反映咬合运动过程中咬合力的变化情况的仪器检测方法。目前,肌电分析法与食物质构对标的数据较多,日本早年的一项研究[26]就参考咀嚼该食物标准大小时的咀嚼肌活动量,通过食物的硬度、弹性、凝聚性数据计算出咀嚼指数,并建立了食物的咀嚼指数表,并将该表与食物咀嚼次数进行了分类和对标。这也是后来食物摄入调查问卷(SFA)中标准食物数据库筛选的雏形。T-scan咬合分析系统、Dental Prescale系统检测的MBF也可以对标食物硬度,研究咬合力、最适咬合力以及和食物硬度之间的关系。

3.3测试咀嚼持续能力的6分钟咀嚼测试(6MMT)[32]

6MMT本是为线粒体疾病人群因咀嚼期间或咀嚼后的肌肉疲劳感知研发的一种客观的评估持续咀嚼时的耐力的方法。老年人因肌肉衰减,咀嚼过程中也存在咀嚼耐力低的问题。6MMT的检测方法要求参与者和患者使用约12 cm的咀嚼管(Theratube瘙 嚍,also known as Thera-tubing瘙 嚍)进行6分钟的咀嚼测试。文献中推荐儿童使用3级阻力管,成人使用4级阻力管。这里建议老年人使用3~4级阻力管以应对不同咀嚼能力的老年人。测量过程中,最多测量5次,测量之间进行灭菌,确定每分钟咀嚼次数和咀嚼次数的总量,并对咀嚼的节律(有节奏性、可变性、非节律性)和咀嚼运动的幅度(正常、大 、小性)进行定性评价。在测试后和5 min后,直接使用数字视觉模拟比例尺(VAS0-10)评估咀嚼肌疼痛和疲劳。但目前这个方法仅有儿童和成年人的数值,缺乏老年人的检测数据。运用在老年人咀嚼耐力评估时,需要研究数据支持。肌耐力和食物质构之间的关联性也缺乏研究,相信今后也是一个很好的研究方向。

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