阿司匹林与氯吡格雷

在1971年，英国科学家约翰·范恩发现了阿司匹林能够预防血小板聚集，并因此获得1982年的诺贝尔生理学或医学奖。阿司匹林能够抑制血小板聚集，其机制是抑制环氧化酶，从而减少血栓素A2的合成。血栓素A2是一种能够促进血小板聚集的物质，当阿司匹林抑制了它的合成后，血小板聚集的能力就会降低，从而预防血栓的形成。氯吡格雷是新型的二磷酸腺苷受体拮抗剂，属噻吩吡啶类药物，是血小板聚集抑制剂，可抑制血小板聚集。

由上述内容可知，阿司匹林与氯吡格雷是从两种不同途径抑制血小板聚集的，所谓“双抗”，即指同时应用两种抗血小板聚集药物的简称，医生通常在肠溶阿司匹林片的基础上又增加了氯吡格雷或替格瑞洛。支架术后一年后改为“单抗”，而一般冠心病患者单用即可。

对于做了心脏支架手术的冠心病患者，通常采用“双抗”治疗，即服两种抗血小板药物，亦即同时服肠溶阿司匹林片、氯吡格雷或替格瑞洛。但部分患者即使采用单抗或双抗治疗，仍有再发心绞痛、急性心肌梗死的可能。人们通常很疑惑，为什么用了阿司匹林还会出现心肌梗死，两种抗血小板药物要吃多久？

抗血小板治疗可能会出现药物抵抗。阿司匹林可以抑制血小板上的环氧化酶，抑制血小板聚集形成血栓，是最常用的抗血小板药物。不过在使用过程中人们发现，有部分人在服用阿司匹林后，会发生药物抵抗，仍然会发生心肌梗死、脑梗死等心脑血管疾病。有相关的统计数据显示，单独服用阿司匹林出现药物抵抗的概率约在30%。单独服用氯吡格雷时出现药物抵抗的概率约在40%。但是两种药物联合使用时，通过不同途径共同抑制血小板，出现药物抵抗的概率就会降低至5%。所以有心脑血管疾病高风险的患者，医生会使用两种抗血小板药物进行“双抗”治疗。

“双抗”治疗时应注意什么

阿司匹林选择肠溶片，在餐前至少半小时或是睡前空腹服用。氯吡格雷建议在餐后15分钟内服药，可以减轻不良反应，增加药物效果。在用药期间要重点控制血压，血压不要超过160毫米汞柱，最好把血压控制在130/80毫米汞柱以下，可以减少脑出血风险。如果有幽门螺杆菌感染，建议在“双抗”治疗开始前进行根治，可减少药物对胃黏膜的损伤。在用药过程中，注意避免与其他有消化道损伤的药物联用，不要吃刺激性饮食。年龄超过80岁的人，不推荐使用“双抗”治疗。

“双抗”要获益大于风险时才能使用

虽然“双抗”治疗出现药物抵抗的概率更低，对血栓的预防效果更好，但并不适宜作为一种常规的预防方案。因为阿司匹林会直接损伤胃黏膜，抑制前列腺素的生成；氯吡格雷会抑制血小板源性生长因子的释放，减弱消化道黏膜的修复和保护作用。所以“双抗”治疗是把双刃剑，在预防血栓的同时，不可避免地会对消化道黏膜造成损伤，以及增加出血风险，只有获益明显大于风险时才建议使用。“双抗”治疗通常只用于急性冠脉综合征、介入球囊扩张、心脏支架、心脏搭桥等心血管疾病高风险者，视具体情况由医生确认“双抗”治疗时间，从1～18个月不等。如球囊扩张后通常需治疗1～3个月，而支架术后通常需治疗6～12个月。

“双抗”治疗结束时保留哪个药物

“双抗”治疗虽然可以达到最强的抗血小板作用，但用药风险也会加大，在疗程结束后，应当恢复单药治疗。在药物保留上，传统观点认为阿司匹林预防血栓的效果更好一些，但阿司匹林对消化道的损伤也更大一些。所以没有消化道疾病以及胃黏膜损伤的人，建议停服氯吡格雷，保留阿司匹林。不过如果有消化道疾病，或是已经发生了消化道损伤，也可以保留氯吡格雷，停服阿司匹林。同时加用制酸剂（如拉唑类药物、替丁类药物等）、胃黏膜保护剂对胃黏膜进行保护。奥美拉唑会减弱服用氯吡格雷的疗效，通常不建议两者一起服用。总之，阿司匹林与氯吡格雷都是抗血小板药物，在单独使用的时候可能会出现药物抵抗。心血管疾病高危人群，需要“双抗”治疗才能有效预防血栓的形成。但其用药风险大，不建议作为长期预防用药方案。