保护女性生育力孕育爱的希望

生育力是人类繁衍生息、社会文明延续的基本推动力，是人类社会进步和经济发展的基础保障。事实上，无论是男性还是女性，生育力下降已成为世界范围内的健康问题。每年的6月9日为世界生殖健康日，本刊特邀专家撰稿，重点解读女性生育力方面的相关知识。

我国自从2021年三孩政策放开以来，高龄女性生殖需求明显增加，而自然状态下她们的生育力却有所下降。近年来，随着感染性疾患发病率增高、精神压力加大、婚育年龄普遍推迟、恶性疾病年轻化等问题凸显，女性生殖健康面临严峻挑战，全球范围内生育力均出现明显下降趋势。

影响生育力的因素有哪些？

育龄期女性生育年龄推迟

“生育要趁早”背后蕴含的其实是适龄生育的科学观念，夫妻双方的年龄对于妊娠结局有着直接且重要的影响。女性最佳生育年龄为22～28岁，29～35岁可能是平台期，生育力下降并不明显;但35岁之后，生育力明显下降，可以说，35岁是女性生育年龄的分水岭。女性的卵巢储备功能、卵子数量和质量随着年龄的增长而下降，卵子质量的下降易导致受精后胚胎染色体异常，继而引起胚胎不发育，最终导致早期流产。

如果做进一步的分析，会发现女性生育年龄推迟与城市的经济发展、民众生活水平和教育水平的提高，以及教育和职业发展时间明显延长有关。

值得注意的是，目前国家三孩政策已全面放开，如果头孩晚育，自然二孩、三孩也晚育，由此进一步导致高龄产妇群体的增加。为了避免因生育年龄的推迟而造成生育困难，专家建议，婚育夫妻应尽早安排生育计划，转变“晚婚晚育”观念，在最佳生育年龄进行孕育不仅能够提高生育质量，还能够让孩子在最佳环境下成长。

性教育知识缺乏：女性生育力的绊脚石

据了解，目前世界范围内首次性行为时间呈现低龄化趋势。由此而来的是，缺乏认知力的年轻人非意愿妊娠和人流率居高不下。

人工流产是降低女性生育力的一个重要影响因素。手术流产主要通过宫腔操作去除子宫内容物来终止妊娠，如此一来，不仅给女性带来感染风险，还会对子宫内膜产生直接损害，甚至导致宫腔粘连、输卵管粘连、宫颈粘连、内膜异位症、腺肌病、子宫内膜薄等问题。据统计，1次人工流产术后发生薄型子宫内膜的可能性为20%，2次及以上者薄型子宫内膜的发生率上升到53.33%。反复流产对远期生育力（不孕）和今后妊娠结局（如早产、胎儿发育异常、胎盘异常等）皆有影响。药物流产对生育力的危害也不容小觑，由于绒毛不能完全脱落，导致出血时间长，一般持续7～10天，部分患者可长达20天，因此容易引发炎症，造成输卵管阻塞，从而导致不孕。

针对我国女性人工流产问题，应该在广泛开展青少年性教育的同时，加强妇产科医生的继续教育与学术交流，提高宫腔手术操作的技术水平，使大家重视术后子宫内膜的修复问题。

痛经问题不容小觑

痛经分为原发性痛经和继发性痛经两种。原发性痛经是指没有器质性疾病引起的痛经。育龄女性子宫在雌激素的作用下，出现周期性的内膜增厚，内膜增厚的过程中，会产生前列腺素。月经期间，当大量的前列腺素从脱落的子宫内膜细胞中释放出来时，引起子宫收缩，导致下腹部疼痛。原发性痛经一般不会引起生育力的下降。

继发性痛经通常是妇科疾病引起的，如子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆腔炎等，这些问题均会给女性的生育力带来较大的影响。初潮后不久少女的痛经往往被家长所忽视。许多家长认为只要孩子长大了，发育成熟了，痛经会自然好转;结果是一些患者到医院就诊时已经是很严重，这是一个比较棘手的问题。

子宫内膜异位症是指具有正常功能的子宫内膜组织出现在子宫腔以外的部位，主要引起痛经、慢性盆腔痛、深部性交痛等症状。随着疾病的进展，它对生育力的影响非常大。

首先，子宫内膜异位症对卵巢功能会有损伤，一方面会影响排卵，产生排卵功能障碍;另一方面健康卵巢组织逐渐减少，卵巢储备功能也将不断下降。其次，子宫内膜异位症患者的子宫内膜环境不好，所以自然妊娠着床率低、流产率高。即使是做试管婴儿，良好的胚胎培养出来以后放置在内膜异位症患者宫腔里，流产率跟非内膜异位症的患者相比也有所增加，所以子宫内膜容受性降低也是生育力下降的一个原因。

除此之外，子宫内膜异位症也是一种炎性疾病，会使流产率增加，从而导致生育力下降。

总的来说，子宫内膜异位症患者生育力下降是多方面因素引起的。而这种疾病的早诊断、早治疗对减轻疾病对卵巢的损伤，改变盆腔内环境，保护卵巢储备功能，保护生育力具有十分重要的意义。

因此，建议有痛经的育龄女性定期进行妇科检查，遵循医嘱进行长期的健康管理，以有效地控制疼痛，减少疾病的复发，提高生育力。

其他因素带来的生育力下降

感染性疾病，尤其是性传播疾病如衣原体、淋病感染可导致盆腔炎并引起生育问题。衣原体可能会对输卵管造成损害，病情多数较轻，下腹部可有轻微疼痛，由于这种症状非典型，且没有任何其他症状，许多女性可能不知道自己患了这种病，使得她们拖延就医，直到经历了怀孕的困难才发现。

肥胖和过瘦均会对女性的生育力造成影响。肥胖会影响激素的生成，使怀孕更加困难。越胖的女性，其卵巢功能下降越快。18岁起就发胖的女性更容易患多囊卵巢综合征，这是育龄女性常见的内分泌失调症状，也是导致生育力下降的首要因素。太瘦的女性也会遭遇生育困难，因其体内缺乏“瘦蛋白”，这种激素能控制饥饿和饱腹感。而瘦蛋白含量过低会导致月经失调，进而影响生育力。因此，通过合理饮食和适度运动来保持健康的体重是女性提高生育力的重要手段之一。

抽烟、饮酒会损害女性的生育力。抽烟导致的不孕不育占疾病总例数的13%。抽烟会影响激素的正常分泌，并使女性的DNA受损，哪怕只是少量抽烟或接触二手烟也会影响内分泌功能，导致严重的生育问题。饮酒会影响生育力，即使每天1杯酒，也会增加卵巢衰退的风险。

最后，压力过大也会影响女性的生育力。研究表明，压力越大的女性越难以受孕，因为感知到压力会导致女性体内的激素水平改变。

如何保护或保存生育力？

生育力保护的首要措施是预防生育力下降，适用于所有的女性。预防措施包括强身健体，维持正常体重，养成良好的生活、工作习惯，戒烟，戒酒，忌熬夜，合理饮食，放松心情，避免经常接触有毒、有害物质，洁身自爱，避免感染性传播疾病和反复流产，选择合适的生育时机。

那么，当女性认为自己在各方面条件还不适宜生育时，是否可以提前将自己健康的卵子冷冻起来呢？当然是可以的，目前主要有3种保存生育力的医学方法。

1.卵巢组织冷冻 卵巢组织冷冻是指通过深低温冷冻技术把完整卵巢或卵巢组织冷冻储存以长期保留，当女性生育力下降或丧失后需要再生育时将其移植回体内，帮助女性获得生育能力或内分泌功能，并获得健康后代。卵巢组织移植适用于所有女性，尤其是患恶性肿瘤的年轻女性。它的优势在于恢复内分泌功能及排卵，但是不能避免卵巢移植带来癌细胞再次暴露风险。

2.卵母细胞冷冻 卵母细胞冷冻又称为卵子冷冻，目前应用越来越广，成功率越来越高，已日渐成为辅助生殖的常规技术之一。研究表明，新鲜卵母细胞与冷冻卵母细胞的妊娠率无明显差异，并且未增加染色体异常、出生缺陷和发育缺陷的发生率。成熟卵母细胞提取需要2～4周促排卵药物治疗，不适用于幼儿和儿童期的患者，也不适用于乳腺癌、卵巢癌等癌症患者。

3.胚胎冷冻 胚胎冷冻是辅助生殖技术实验室的常规技术，主要适用于已婚女性。大量的研究表明，胚胎解冻移植周期的妊娠率与新鲜移植周期相当，而且胚胎保存的时间不影响解冻后的活产率。然而，胚胎冷冻的局限性在于，这个技术的使用需要患者有配偶，不适合那些没有配偶的育龄女性;且因为需要进行2～4周的促排卵治疗来获取卵子进行体外受精，这将会延迟癌症的治疗，所以也不适用于癌症患者。

但以上3种保存生育力的方法，在国内并不是想进行就能进行的，这涉及政策、法规、伦理等多方面的问题。我国法律政策明确规定健康的未婚女性不可以进行卵巢组织和卵母细胞冷冻。

最后要说的是，如果因为胚胎停止发育或者意外妊娠，不得不进行人工流产时，该如何保护生育力呢？流产后关爱（PAC）项目旨在医院建立规范化的人流后关爱服务流程，向人工流产女性传授高效避孕方法，避免重复流产对女性造成的伤害。项目启动8年间，全国各大医院基本均已开展。

人工流产术包括负压吸引术、钳刮术、不全流产清宫术等，这些宫腔操作可造成子宫内膜基底层损伤，导致子宫内膜修复障碍或宫腔粘连，严重影响胚胎着床，造成继发性不孕。因此，预防人工流产术后子宫内膜损伤，是保存生育力的重要措施。

首先，人工流产应在正规医疗机构进行，因为正规医疗机构管理规范，人员接受定期培训及考核，保证遵循无菌原则，避免过度吸刮，是人工流产术的安全保障。人工流产术前应完善相关检查，排除生殖道感染，以减少生殖道感染的扩散，减少人工流产后盆腔炎的产生，降低子宫内膜的损伤程度。

其次，人工流产存在感染风险，手术创面的炎性渗出和感染也是宫腔粘连的重要风险因素。中华医学会计划生育分会建议所有进行手术流产的女性，无论其是否有感染的风险，均应在人流手术前和人流手术后服用抗生素。因此，行人工流产的女性应该谨遵医嘱，按时服用抗生素，避免漏服，更不能随便停药。

再次，子宫内膜损伤的高风险人群，如流产次数≥2次、稽留流产、感染性流产（流产合并感染），有胎盘粘连史、子宫内膜息肉切除史、宫腔粘连或子宫畸形矫正等宫腔手术史者，更易发生术后子宫内膜基底层损伤，增加子宫内膜修复障碍或宫腔粘连的风险。对以上这部分人群，专家推荐在人工流产术后当天起开始子宫内膜修复治疗，这里主要推荐采用雌激素、雌孕激素序贯等口服药物的方式进行。行人工流产的女性需要做的是按时、按量服用医生所开的药物。此外，中成药如益母草颗粒也可修复子宫内膜，可以与上述激素类药物一起服用。

最后，人工流产术后规范随访，对尽早识别和处理子宫内膜损伤，减少宫腔粘连的发生也尤为重要。术后1个月要去医院进行随访，必要时复查超声，观察子宫内膜的修复情况，是否流产完全，是否有出血、感染，以及月经恢复情况等，这样有利于医生适时调整内膜修复方案。

归根结底，避免人工流产术中子宫内膜损伤，还应从避免非计划妊娠源头上抓起。对妊娠终止后暂时无生育需求者，建议采取长效避孕的方法，可根据个体情况选择宫内节育器（上环）、皮下埋植剂、口服短期避孕药等方法，以避免再次妊娠造成的子宫内膜损伤。

暂时无生育需求的未育女性应该采用何种避孕措施呢？避孕措施按照避孕效果分为低效、中效、高效。低效避孕措施如避孕套，在预防艾滋病、梅毒等性传播疾病方面有很重要的作用。如果使用正确，其避孕效率较高;但是如果不正规使用，其避孕失败率也较高。对于月经不规律的女性，安全期避孕失败率亦高。因此，对年轻女性，建议首选高效避孕措施，如口服短期避孕药、宫内节育器、皮下埋植剂等。对近期无生育计划的未育女性，也可以选择宫内节育器避孕。

健康行为，是连接健康认知和健康状况之间的纽带。了解了健康保健知识，才能解锁健康密码。各级专业人士要帮助女性学习健康科普知识，加深认知的广度和深度。通过科学手段加强女性健康保护力，持续关注女性生殖健康，才能守护妇幼健康。

专家简介

彭程，中国科学技术大学第一附属医院妇产科副主任医师，博士，硕士研究生导师。现兼任中华医学会安徽分会妇产科学分会第十届青年委员会副主任委员，中国医疗保健国际交流促进会妇产科分会委员，中国医疗保健国际交流促进会妇儿医疗保健分会委员，中国医疗保健国际交流促进会妇儿医疗保健分会盆底健康管理学组委员，中国优生科学协会肿瘤生殖学分会委员，中国研究型医院学会妇科肿瘤专业委员会青年委员。擅长微创妇科、盆底疾病等的诊治。